PRESERVACIÓN DE LA BUENA PRÁCTICA MÉDICA

Lic. Diana Braceras
Psicoanalista, Equipo Interdisciplinario de Oncología


 "La posición que puede ocupar el psicoanalista es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber. El analista lleva al médico al lado opuesto desde donde presenta su demanda". *




Ilustra: Guillermo Poggioli
        El médico solicita ayuda para completar lo que le 'falta', en su afán de 'integrar' distintos aspectos del paciente, sin fisuras. El médico quiere 'curarse' del sufrimiento al que está sometido por la pérdida constante de su ilusión de "amo" de la vida y de la muerte. El médico quiere que se le revele la manera de neutralizar la subjetividad del paciente, para poder desconocerla sin contradicciones.
        La operación del analista es invertir la carga: llevarlo a que él mismo registre aquella verdad, que sabe y que sólo reconoce como demanda de otro, el paciente. El analista posibilita que el médico escuche su propio mensaje que se le presenta en forma invertida:
        -"Este paciente cree que soy Dios: me exige que le diga cuánto tiempo de vida le queda!"


Elaborar la muerte para preservar la vida

        "La experiencia de la muerte es sin duda constitutiva de todas las manifestaciones de la condición humana, desconocerla es desconocer el elemento dinámico más importante en la cura misma" (1).

La clínica médica, como toda estructura de lo humano es cuaternaria:

        "La práctica de la medicina nunca dejó de tener un importante acompañamiento doctrinario [...]. Pero es necesario que el médico se entrene en plantear los problemas a nivel de una serie de temas cuyas conexiones, cuyos nudos, debe conocer, y que no son los temas corrientes de la filosofía y de la psicología".(2)

        Michel Foucault sitúa la responsabilidad de la medicina en la gran crisis ética, es decir en lo concerniente a la definición del hombre, centrándola en torno al aislamiento de la locura. Una novedosa vuelta de tuerca en este mismo sentido ¿no es acaso el aislamiento de la muerte en nuestro tecnocrático siglo?

        ¿Dónde está el límite en que el médico debe actuar y a lo que debe responder?

        Resituar el eje de la práctica en su modo particular de respuesta a la demanda del paciente, permitirá la supervivencia de la medicina imprimiendo una dirección ética a su extravío actual en las leyes del mercado, que ha sustituido las preocupaciones clínicas e incorporado al médico como funcionario de la ciencia a la empresa universal de la productividad.


Una de titanes

        En nuestro trabajo, llamamos "lo subjetivo" a lo que queda excluido de la relación epistemo-somática:

"[...] algo que no puede ser enteramente fotografiado, radiografiado, calibrado, diagramado y posible de condicionar. Algo sin embargo que guarda extraordinarios recursos y que puede traer una oportunidad desde su exilio. Este cuerpo proscripto por la dicotomía cartesiana, que sólo reconoce lo extenso y lo pensante, es algo que está hecho para gozar..." (3).


        Incluir esta dimensión en la clínica tiene la posibilidad de guiar al médico en los laberintos de sus preguntas más radicales, aquellas que mayor costo le infligen si necesita sostener rígidas defensas que lo protejan de la responsabilidad de sus actos.
        En general, se observa que el médico actúa tomándose a él mismo por parámetro, según sus propios anhelos y valores. Esta actitud es muchas veces fomentada desde la formación, sin tener en cuenta que el paciente puede tener una distinta posición que el médico y esto es respetable incluso desde el propio principio de la bioética denominado "autonomía".
        Críticamente suele adscribírsele al médico un egocentrismo desmesurado o un "paternalismo" aplastante, también promovido en la bibliografía específica, incluso desde el propio Juramento Hipocrático.


        Sin embargo, más allá de las diferencias individuales, es la posición del médico respecto a este cuarto elemento que ubicamos en la estructura: "la muerte", lo que decide tácitamente su acto. Cuanto menos elaborada está toda la compleja articulación discursiva que atañe a la muerte, tanto más rígidas y costosas son las defensas que se implementan psíquicamente para tener apartada y controlada cuestión tan dolorosa y displacentera.
        La estructura subjetiva cuenta con un "menú" de mecanismos de defensa, que se implementan inconcientemente, ajenos a la voluntad, que consisten en diferentes estrategias para no vérselas con lo que el Psicoanálisis describe como la escisión del Sujeto, su falta, su incompletud, su indefensión, su imposibilidad de consistir en un ser total, sin fisuras. En el extremo, la muerte hiere incontrastablemente la ilusión de omnipotencia, nos tiene a su merced, es el límite más drástico e igualitario para el ser humano, no hay lugar de excepción para ninguno.
        La negación, el aislamiento, la represión, la anulación, la proyección, la identificación, los desplazamientos, formaciones reactivas etc., son algunas de las defensas intrapsíquicas que encontró la clínica psicoanalítica para dar cuenta del encubrimiento inconciente de todo aquello que remita a fallas estructurales, contribuyendo tanto a la formación de síntomas como a rasgos de carácter y constitución del Yo.
        Las defensas no son un accidente psicopatológico, no son suprimibles, el dolor psíquico es aquello que las moviliza; cuanto menos elaborado, necesita defensas más costosas e inhabilitantes para soportarlo. Tramitar psíquicamente el dolor, la muerte, implica asirlo a la estructura del saber del Sujeto, soportando los "efectos de verdad" que se produzcan.
        El verdadero efecto de la defensa es el desconocimiento del sujeto y sus determinaciones. Toda intervención que apunte a rescatar el saber del Sujeto respecto a su deseo y su dolor, tiende a producir un cambio de posición, hacia allí apunta el Psicoanálisis, con la convicción que es el cambio de posición del Sujeto el que produce los cambios en su praxis y no un compendio de información 'psicológica' a cerca de los temores, las angustias y la personalidad de sus pacientes.
        Esta es una postura ética, no trata de que el ser humano no padezca de lo real de su estructura en falta, sino que no exponga su propia vida en el afán de ignorarla.
        Si se entiende la razón de ser de la medicina como la lucha contra la muerte, con el anhelo de inmortalidad, la tarea del médico se convierte en una apuesta a la omnipotencia. En ciertas especialidades este desafío se hace más evidente, en oncología, las proporciones del combate emulan la hazaña del mismísimo Hércules con la Hidra de Lerna. Si bien la ciencia y la tecnología han fortalecido a los titanes con sus poderosos recursos, los efectos nocivos de la práctica profesional del médico, son testimoniados actualmente con creciente frecuencia (4), otorgándole en algunos casos uno de los mayores índices de deterioro en la salud, conflictividad personal y riesgo de muerte.

        Algunas de esas consecuencias son el resultado de promover la fortificación de las defensas, según un ideal de un 'perfil profesional' sin fisuras. Los límites tienden a ser franqueados desde el desconocimiento, apelando a ideales de completud y exitismo omnipotente.
        No fue ésta la posición que permitió a la Medicina surgir como ciencia. En el pensamiento griego la noción de la imposibilidad y el límite para la voluntad humana, fue la base desde donde construir un saber no afincado en la mistificación y la sugestión, sino en el discernimiento y el rigor lógico, aplicados a la construcción de teorías que permitieran abordar lo real: así nació la clínica y también la ética.
        La asistencia médica se sintomatiza con el paciente grave, hace síntoma en el sentido psicoanalítico, es decir se instala una interpretación del conflicto velado entre un saber y un no saber, preservando, no la buena práctica, sino el goce peculiar de jugar a las escondidas con la muerte.
        Típicamente los personajes sintomáticos que observamos ejercer la medicina desde estas posiciones renegatorias de la muerte, son el guerrero, el aséptico o el santo:

  1. La metáfora bélica: concibe al médico como un combatiente contra la muerte.
    - para lo cual ha de reconocerse derrotado, pues toda victoria en este terreno es transitoria.
  2. El argumento psicológico: que ensalza las "defensas operativas" como instrumento de una "distancia óptima", para no contaminarse identificatoriamente con el paciente.
    - es decir con el atributo de mortalidad.
  3. La comprensión humanitaria: que defiende al paciente como víctima, con un discurso fatalista y conservador, consolida el lugar del médico inmaculado benefactor, que sabe propinarle el bien a la víctima, en base a una ética general de categorías abstractas: "el Hombre" y "el Derecho".
    - reduciendo la reflexión ética a una respuesta estandarizada en la dimensión de la piedad.
        El médico, entre la derrota, el aislamiento y la egolatría, termina amparando sus síntomas en la intimidad de sus "depresiones", su soledad o su tedio; automedicando sus malestares físicos "por stress"; o conformando verdaderas "sectas" de profesionales, donde una porción de poder, se disputa con una virulencia tal vez mayor que la dedicada a combatir la enfermedad.

        ¿De qué goza el médico cuando a costa de su propio equilibrio psico-físico sostiene técnicas mortificantes en relación a su profesión?

        Una equívoca frase muy repetida entre médicos y pacientes, puede darnos la pista:

"La medicina se ha deshumanizado"



        Es verdad. Se ha hecho a la medida de los dioses, para quienes suponemos... la muerte no existe.
        Para los mortales, en cambio, es posible vivir con cierto nivel de conciencia respecto de la muerte, el límite, la contingencia, el azar, lo que torna más interesante la vida, más urgente el deseo de disfrutarla y de cuidarla, ya que nada la garantiza y hay tantos buenos motivos para morir cada día, como para vivir.
        Tal vez, la mejor respuesta para la inquietante pregunta:

- ¿Cuándo moriré doctor?

        ... la haya dado el muerto del film de Bergman "Los niños del domingo":

- Siempre.




* Jacques Lacan. "Psicoanálisis y Medicina" en Intervenciones y textos 1. Manantial, Buenos Aires, 1985. pp. 97.

1 Jacques Lacan. "El mito individual del Neurótico" en Intervenciones y textos 1. Manantial, Buenos Aires, 1985. pp. 57-58.

2 Jacques Lacan. "Psicoanálisis y Medicina" en Intervenciones y textos 1. Manantial, Buenos Aires, 1985. pp. 97.

3 Jacques Lacan. "Psicoanálisis y Medicina" en Intervenciones y textos 1. Manantial, Buenos Aires, 1985. pp. 87

4 Ver: Dr. Jorge Lerman, "Acerca de algunos riesgos de la práctica de la medicina" en Revista del Hospital de Clínicas "José de San Martín", nº 10, IV, 1996.