Cuidados paliativos: Un síntoma de la medicina de mercado Cuidados paliativos: Un síntoma de la medicina de mercado

Escribe Lic. Diana Braceras
Psicoanalista, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: braceras@cancerteam.com.ar

        'Cuidados paliativos', en el contexto de la práctica de la medicina de mercado, devino en nombre propio de una seudoespecialidad, puerto de llegada al límite del manejo normativizado en la clínica con pacientes insanables, en muchos casos con escasa expectativa de vida o que por alguna razón, no siempre clara, el médico tratante quiere dejar de serlo, sin reconocer sus propios límites.
        La complejidad del tema ha sido planteada por diversos autores que relevan la problemática del área de Cuidados Paliativos, discriminándola en el contexto del modelo de Medicina Asistencial que conocemos:

"Este modelo de atención sanitaria está basado fundamentalmente en la curación. Gracias a él hemos avanzado en Medicina, en estos treinta últimos años, más que en toda la historia. Ello ha conducido de una manera sutil a relegar la muerte y el proceso de morir de los objetivos docentes. Este fenómeno no es casual ni está solamente en el espíritu de la formación médico-sanitaria. La sociedad occidental desarrollada y rica en tantos aspectos, está inmersa en una cultura donde impera el éxito, el brillo social, el poseer más, la comodidad y la erradicación del esfuerzo, del dolor y del sufrimiento, el alejamiento de las limitaciones, etc. [...] Resulta paradójico que esta sociedad, donde se han superado tantos tabúes, haya acabado haciendo de la muerte el principal tabú. [...] El hombre tiene miedo a acercarse a todo lo que tenga relación con la muerte y como no puede vencerla, tiende a ignorarla o a ocultarla En este sentido, la muerte se vive como un fracaso que genera angustia"(1).


¿Y dónde está el Sujeto?

        La formación médica-académica actual, está afincada sobre el conocimiento del sustrato orgánico del hombre. Evidentemente la acumulación de saber científico sobre la biología humana no necesita tener en cuenta la singularidad de cada sujeto para esclarecer el funcionamiento celular, ni las bases físico-químicas de los procesos orgánicos. Éste es un campo del saber donde el Sujeto queda afuera, por definición.
        El plano subjetivo, aquel que según el ángulo en que se aborde se denomina "alma", "espíritu", "psiquismo", "personalidad", "ser", alude a una configuración singular, única. La subjetividad se construye a lo largo de la historia personal, en el contexto de otras subjetividades que lo afectan, en primer lugar la familia de origen, también el entorno social y cultural, las condiciones de vida y los discursos que lo atraviesan aun desde antes de nacer, en las expectativas, deseos, ideales y creencias de los padres y de la comunidad donde se desarrolla. El sujeto será un resultado de las prácticas instituidas sobre sus conductas, sus dichos y su cuerpo, según las categorías de pensamiento que posibilita o no, la estructura gramatical de la lengua así llamada "materna", dado su poder de generar sujetos.
        La definición dada por el Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer (junio 1992), que estableció las bases del pensamiento paliativista actual, sitúa por alusión, el pivote que fuerza a la Medicina a salir de lo puramente "científico-experimental": la muerte.
        Sin embargo, siempre en el acto médico se conjugan los dos planos, el orgánico y el subjetivo. La obviedad de portar un cuerpo, con sus complicaciones orgánicas, susceptible de ser encuadrado por el saber científico, no anula el otro plano, el subjetivo: desde donde el paciente demanda con sus creencias, su sufrimiento, sus esperanzas, su singular manera de vivir la enfermedad, negarla, usarla, padecerla y hasta gozarla.
        En determinadas y muy circunscriptas dolencias orgánicas, la subjetividad puede pasar a un último plano, sin hacer sentir sus efectos en el tratamiento. En Cuidados Paliativos, siempre está en primero plano:

        "[...] su objetivo primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad de vida presente para el paciente y su familia. Deben cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Si es necesario el apoyo, debe extenderse al proceso del duelo"(2).

        Más allá de los eslóganes: "confort", "consentimiento asistido", "calidad de vida", "asistencia integral", "contención"... ¿Cómo se hace jugar la variable subjetiva en las decisiones?, ¿Qué espacio se ofrece a la escucha singular del paciente?, ¿Con qué capacitación se cuenta? ¿Con qué marco interpretativo se aborda la asistencia, cuando la Ciencia deja de dictar con alguna certeza lo que se debe hacer y de asegurar los efectos deseables?
        Las respuestas a estas preguntas, dependen de la posición subjetiva del médico, no sólo respecto del deseo de curar y palear el sufrimiento, reconocidamente fundantes de su práctica, sino de la puesta en juego de su 'castración', es decir la confrontación con el límite a su omnipotencia.

        Dicho de otra manera: los aspectos de la formación médica, que no están directamente involucrados en el saber científico ni en la capacitación técnica o el entrenamiento clínico, sólo son posibles de abordar en la medida en que el médico, como sujeto, no ceda en el sostenimiento de su deseo ni en el reconocimiento de su castración.


Bajo la alfombra... o dentro de un placard

        Acordando con la posición del Dr. David Morris, en su magnífica obra La Cultura del Dolor, consideramos que una parte fundamental de la formación profesional en el campo de la salud, debe incluir la posibilidad de tematizar sobre la muerte:

        "Este cuerpo que la medicina tanto procura mantener saludable, más tarde o más temprano cae irremisiblemente en la derrota. [...] Las opciones trágicas y los sucesos trágicos son, por definición, insalubres. Pero la tragedia nos puede mostrar que nuestra cultura podría ser mucho más saludable si no diéramos la espalda al sufrimiento, si cesáramos de tratar de cancelar el dolor y de prolongar la vida a cualquier costo, si dejáramos de tratar de prohibir o de apartar de la vista todo lo que nos atemoriza con la premonición de nuestra propia muerte"(3).

        Descartes con su cogito: "pienso, luego existo", ubica al 'ser' del Hombre en el pensamiento y fuera del cuerpo, al que define como res extensa, 'materia' puramente espacial, tangible y localizable. Inaugura así, un nuevo modo de concebir la corporeidad, sustituyendo al cuerpo del humano por una máquina sin alma: el organismo.
        La ciencia y la tecnología han avanzado geométricamente en el conocimiento de la máquina y la provisión de repuestos y aditivos para maximizar su rendimiento, chequear sus desarreglos y componer piezas y circuitos. Pero, lo rechazado retorna delatando el fracaso de tal disección y sustitución: el cuerpo humano no es reemplazable y desechable como una máquina fuera de servicio y siempre es problemática su salida de circulación.
        El sujeto humano aparece ante el médico en toda su dimensión, como el portador de ese cuerpo que amenaza convertirse en resto, y deja al descubierto el conflicto entre una verdad confinada: también soy donde no pienso y lo que resiste a su reconocimiento, en esto consiste el síntoma, para el psicoanálisis.
        Que la atención médica al paciente con riesgo de morir se sintomatice, alude a esta instancia conflictiva en el hacer profesional, en que fracasa la defensa del médico a la irrupción de los aspectos subjetivos propios y del paciente, y aparecen las dudas, las confusiones, las culpas, el deseo de sustraerse del conflicto demarcando territorios, para huir de la angustia:

        - 'Finalmente, ¿este paciente a qué Servicio corresponde?'
        - '¿No sería mejor derivarlo?'
        - 'A este paciente no lo soporto más, es muy demandante'
        - 'No respetan mis indicaciones ni ella ni su familia. ¡Que se consigan otro médico!'

        "Cuidados Paliativos" tiende a surgir actualmente como una nueva 'solución' para estabilizar el síntoma de esta medicina, derivando la responsabilidad ética de hacerse cargo, clausurando todos los enigmas que nos plantean los límites, el sujeto, la ética, la muerte. Tal coartada sortea la posibilidad de plantear la posición de la medicina y del médico frente a lo imposible, lo contingente, lo necesario, lo posible, sin obturarlo con nuevas panaceas o rodeos más o menos discretos.
        Lo que no se resuelve, se reproduce sintomáticamente en otro lugar. Esta posición dio lugar a dos desplazamientos de las cuestiones problemáticas que rozan la muerte en la práctica médica:

  1. Hacia la Unidad de Terapia Intensiva;
  2. Hacia Cuidados Paliativos y los Hospices.

        El retaceo de la primera opción, en base de los altísimos costos que demanda la atención especializada y la sofisticación tecnológica, sumada a la limitada capacidad de camas y de instituciones con posibilidad de instalar y mantener las UTI, con este nivel de exigencia del mercado de consumo de servicios médicos, hace que las Unidades de Cuidados Paliativos aparezcan como opción favorita para desalentar intervenciones, resignar aspiraciones y acortar expectativas de sobrevida, con la menor resistencia posible y el más reducido costo, obviamente para el pagador.
        De la sobreprestación y el 'encarnizamiento terapéutico', como vicios del sistema, se ha pasado a la subprestación y el 'encariñamiento terapéutico', sin solución de continuidad.
        Cambiar de lugar el síntoma no es más que "llenar con vino nuevo el viejo odre", el tema sigue sin ser planteado en todas sus implicancias.
        La medicina presupone ciertos valores como la conservación de la vida y el alivio de los sufrimientos. Pero no aclara hasta cuándo ni a qué costo, ni de quién; no encontramos en el corpus de sus conocimientos ninguna enseñanza que no sea puramente retórica, sobre el sufrimiento humano.

        "[...] no podemos prescindir de ninguna de las cuatro formas observación: el sustrato anatómico, la función fisiológica, la estructura psíquica y la fuerza espiritual"(4).

        Para los dos primeros aspectos, el médico se basa en la ciencia, se acerca al organismo munido de una teoría, métodos de intervención y resultados más o menos estandarizados y previsibles. Acerca de la estructura psíquica y la aquí denominada 'fuerza espiritual', el médico se encuentra con una frontera y sin pasaporte, a la vez compelido 'moralmente' a intervenir: ultimamente, en consonancia con las prácticas del mercado, se terceriza esta función hacia personal médicamente poco adiestrado, y con escasa intención de cuestionamiento a cerca de las decisiones, abstenciones y derivaciones.

        "La Medicina Paliativa adquiere toda su relevancia cuando el paciente alcanza la fase progresiva --enfermo preterminal y terminal-- [...]. Se trata de ofrecer en este período remedios que le proporcionen confort y dignidad; alivio, consuelo y serenidad"(5).
        ¿Con qué parámetros medir la dignidad, el confort, la serenidad, el alivio y el consuelo? Lo relevante en Medicina Paliativa parecen ser las intervenciones dirigidas a los aspectos que definen su pertinencia, según cómo afectan la subjetividad del paciente. Subjetividad de la que el médico nada sabe, más allá del terreno de lo opinable desde el sentido común o sus prejuicios.

        "El ejercicio práctico de la Medicina está intrínsecamente ligado a la ética. En la atención al paciente con enfermedad neoplásica progresiva las decisiones terapéuticas deben ser tomadas sobre bases sólidas, morales y técnicas. Para ello es absolutamente imprescindible una formación profunda de los profesionales, formación médico-sanitaria, humana y ética"(6).
        Si bien, cuando los tratados de Medicina se refieren al paciente, lo definen como un 'ser humano total', englobando todos los aspectos en un ideal de integridad indivisible, es real y pertinente considerar que los planos biológicos y de la subjetividad, se diferencian y se nutren de saberes referenciales altamente discriminados y epistemológicamente diversos.
        Cuando los parámetros 'objetivos' son insuficientes, inseguros, incompletos, inexactos; cuando las alternativas indecidibles, los beneficios indemostrables; cuando la lógica de un pensamiento correcto es impracticable, la medicina cae en las falacias de asumir en las premisas de su razonamiento lo que ha de ser demostrado, ya que parte de hipótesis improbables:
        "Si la esperanza de vida no es superior a dos meses, el enfermo es terminal"... y viceversa.
        Medir la esperanza siempre ha resultado equívoco, se sabe que es más larga cuando menos se tiene en qué fundarla, mientras perdure un deseo; en sentido contrario, la esperanza se acorta infundadamente cuando el deseo... es de muerte.
        Cuando la ciencia tropieza con aquello imposible de saber, se encuentra de bruces con efectos que nosotros, los psicoanalistas adjudicamos al Sujeto, en el límite preciso entre lo calculable y el azar.
        El médico puede barrer los efectos del sujeto o la subjetividad, bajo la alfombra elegante de otro 'equipo' o 'servicio' o encerrarlo en el placard de la internación domiciliaria o el más reciclado "hospice". Son modalidades que no requerirán la asistencia del médico derivador- el oncólogo en el caso del enfermo de cáncer - que ha conducido hasta esa instancia el tratamiento. Un mutis por el foro institucionalizado.
        El valor práctico actual del uso del Cuidado Paliativo, segmentado del trabajo asistencial que se venía llevando a cabo con el paciente antes de rotularlo de 'terminal', radica en lo que se refiere a lo profesional, en relevar la responsabilidad médica, sustituyéndola por un enfoque puramente sintomático, con algún énfasis en el "trabajo afectivo". Combinación económicamente funcional a un sistema de salud basado en la rentabilidad y a una medicina cada vez más lejana al juramento hipocrático.



        Dos ejes deben guiar la conducta médica más allá y más acá del dominio de la ciencia:

  1. Hacerse cargo del tratamiento del paciente en todas las instancias. Contando con el respaldo de un trabajo interdisciplinario calificado.
  2. Trabajar las implicancias éticas de su accionar desde concepciones teóricas explícitas y análisis de los supuestos, creencias, fantasías e hipótesis personales o colectivas.

        Estos ejes objetan el abandono de la responsabilidad profesional, bajo la justificación de la imposibilidad de curación del paciente o la necesidad de intervenciones que trascienden el campo de la biología, como es el caso de la asistencia psicológica.
        Se trata de la posición clínica en el ejercicio ético de la medicina y no de los límites epistemológicos de la ciencia.
        En última instancia, se trata de la función del deseo jugado en la posición médica.
  1. M. González Barón, J.J. Jalón y J. Feliú. "Definición del enfermo terminal y preterminal" en Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1995, pp. 1088.
  2. Ibid. pp. 1088.
  3. David Morris. La Cultura del Dolor. Ed. Andrés Bello, Sgo. de Chile, 1994, pp. 305/6.
  4. M. González Barón. "El objeto de la medicina paliativa" en Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de Soporte en el Enfermo con Cáncer. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1995. pp.7.
  5. Ibid. pp. 1087.
  6. Ibid. pp. 1087