"PACIENTES DIFÍCILES"

‘PACIENTES DIFÍCILES’

Disertación en el marco del XVI Congreso de  SAMIG

 (Sociedad Argentina de Medicina Interna General)

  

(La presentación en el panel explicita que se me invita como psicoanalista a ver si puedo enseñar cómo lidiar con los pacientes ‘odiosos’ o ‘difíciles’)

 


 Si, en base a la clínica, referida al saber psicoanalítico, pretendiera transmitirles mi experiencia para posicionarse frente a pacientes ‘imbancables’, ‘insoportables’, estaríamos sosteniendo un simulacro de trabajo intelectual: copiar recetas puede tranquilizar, pero la función de  ansiolítico  no es frecuente que acompañe el pensar.

 

Pretender enseñar algo a partir de la escena-estímulo que se nos presentó en el video, correría el riesgo de producir un discurso encubridor o que en todo caso, obture alguna verdad que sea realmente necesaria tener en cuenta, que active consecuencias novedosas en la práctica médica, con cada paciente. Para que surja la novedad en las prácticas, el único requisito es que nada lo impida…  lo suficiente.

Más que enseñar, voy a señalar una particularidad del discurso médico, que tiene mucho que ver con la dificultad para ejercer su función frente a ciertos pacientes, calificados como ‘difíciles’.

Siempre hay al menos un fragmento de verdad puesto en juego en una viñeta clínica, por más breve y construida que sea. A ésta la imaginaron médicos y la escribió su deseo de exponer no al paciente, sino a la función médica al desnudo, lo que no es poco valiente ante tanta gente. Pero estamos seguros que todos saben de qué se trata.

Como en todo hecho de lenguaje, este libreto dice más de lo que sus autores quisieron decir y menos de lo que saben que tienen para pensar. 

Así, condensados en estos minutos de lo que podría ser una real situación asistencial, sencillamente nos encontramos con la esencia de la mutación del ‘saber sobre la causa’ que dio nacimiento a lo que llamamos la ciencia moderna, base del vertiginoso avance de la medicina occidental: La exclusión del sujeto. Esta es la condición que permite suponer que la causa del sufrimiento del cuerpo hay que buscarla en el organismo, un objeto de conocimiento científico. La búsqueda de la causa de los síntomas en el funcionamiento del organismo, investigado por los aparatos y métodos técnicos experimentales, excluyen la posibilidad de un diagnóstico médico que tenga en cuenta la estructura del sujeto.

El Psicoanálisis funda su campo operando una diferenciación del campo del saber y  del campo de la verdad. En verdad, es un sujeto el que demanda al médico, pero la respuesta que logrará, en el mejor de los casos,  será del orden de lo que sabe el médico del organismo.

 

¿Y quién mejor para disputarle el campo del saber al médico que la histérica?

 

La histeria para el psicoanálisis más que una entidad clínica, es una modalidad de discurso, una relación con el saber.

Como en cualquier histeria en este caso, se destaca la exigencia de producir un saber que responda a una nebulosa demanda, que básicamente pide palabras y mirada. Es un discurso imposible, donde se evidencia que toda pregunta apunta a la ausencia de una respuesta:

-‘eso no es’

-‘Quiero algo más...’

Un no sé qué del relato y de la mímica, de la insistencia en la molestia nocturna, del llamado de la mirada al vientre que se acaricia, la localización de la escena del padecimiento en el lecho conyugal, un dócil marido convocado como testigo, que como un eco sentencia lo que la queja de la histérica acusa:

- ‘Usted no sabe’.

Y, como todo hombre, el médico se hace la consabida pregunta retórica:

-  ¿Qué más quiere esta mujer?

Quiere un amo sobre el cual reinar.

Desde la impotencia, el médico termina accediendo a ese lugar y cediendo:

-         ¿Qué más quiere que haga?

 

La prescripción de estudios inútiles o de fármacos a pedido, muchas veces es el último gesto que le permite al médico, recuperarse de la ‘crisis de identidad’, que la histérica le provoca, cuando no del ‘odio controlado’ (el título de esta exposición era: ‘El paciente odioso’) y firma una receta con las mismísimas ganas con que lo haría sobre su partida de defunción, la de su paciente. Un ¡morite y no vuelvas nunca más! (tácito), rubrica la tensión que a modo de transacción permite desprenderse del deseo de muerte, tan poco hipocrático, al precio de firmar y sellar una receta y recordar así quién es el que sabe... y cerrar la puerta... hasta la próxima quejosa acusación: 

 

-         ¡Los remedios que usted me dio no me hicieron nada o me hicieron peor!

El sujeto que dice que el otro no sabe, se plantea a sí mismo como sabiendo ‘algo’.

La histérica efectivamente, como cualquier persona, sabe que tiene problemas con su deseo, el problema de no poder dejar de no satisfacerlo. Los síntomas en la histeria alimentan la insatisfacción - satisfacción sustitutiva dirá Freud - que se desparrama por todo el cuerpo y ¿qué mejor que una intervención sobre el organismo para obtener la garantía de mantener el deseo insatisfecho? El deseo no se registra en el cuerpo biológico.

 

Estamos en el campo de la ciencia moderna: Inaugurado por Descartes implica el rechazo del sujeto del deseo de su campo, la eliminación de toda problemática de significación. El lenguaje, como todo sistema tiene sus puntos de inconsistencia, de vacío, de límite a la significación, no lo puede decir todo: no cierra. Pretendiendo reinar en las antípodas, la ciencia postula un mundo enteramente calculable desde una construcción teórica carente de significación: la de las matemáticas. La realidad ya no quiere decir nada a nadie. La ciencia moderna es básicamente no verbal, conduce a la desaparición del sujeto que habla y que formula enunciados que soportan un deseo huidizo que no se deja armonizar. Lo que no se entiende, se elimina. Lo que no se controla se desecha. En este sentido, la práctica médica tiende a convertirse en una ‘ideología de la supresión del sujeto’, en aras del cientificismo.

 

¿Pero, la ciencia ‘moderna’, es la actual, la contemporánea, la de los desarrollos de las últimas décadas de investigación básica?

 

Estos son dos párrafos extraídos de trabajos de divulgación científica de dos investigadores que obtuvieron en sus respectivas disciplinas, sendos premios Nóbel. Se trata de un físico teórico norteamericano que trabajó sobre fluídos cuánticos: Robert Laughlin y un químico de origen ruso, que toma al tiempo como objeto de la ciencia, en tanto estudioso de los procesos irreversibles: Ilya Prigogine. 

 

“El mundo científico que sigue adherido a creencias reduccionistas, dan a entender que la vida consiste en un conjunto de reacciones químicas y que su valiente tarea es reconocerlas y manipularlas, para lo que se necesitan subsidios fabulosos y supercomputadoras. La contrapartida mística es que la vida jamás puede llegar a conocerse por completo y lo único que hace el hombre es arruinarlo todo. Formular leyes que establecen que los fenómenos no existen, cuando éstos son reales, no da buenos resultados. En algún momento llega la verdad y los resultados pueden ser calamitosos. La forma correcta de tratar las cosas que dan temor o son peligrosas es tener una mentalidad abierta y entenderlas a fondo.” Laughlin, Robert, Un universo diferente. La reinvención de la física en la edad de la emergencia, Katz, Bs. As. 2007.

 

“Hoy como ayer, la ciencia parece oponer a la evidencia de lo cualitativamente nuevo el arma de la explicación que disuelve el fenómeno; hoy como ayer, habrá filósofos que se alcen para denunciar la contradicción de un pensamiento humano calculador que se arroga el poder, nada menos que infinito, que supone esa reductibilidad del pensamiento a un conjunto contingente de circuitos neuronales”. Prigogine, Ilya, ¿Tan sólo una ilusión? Una exploración del caos al orden. Tusquets, Barcelona, 2003.

Si la medicina, ha de ser verdaderamente científica, deberá de retomar la compañía de las ciencias básicas en su avance cualitativo, que desde principios del S. XX y en los últimos treinta años, ha abandonado el viejo paradigma del ‘mundo reloj’ que caracterizó al siglo  XVIII, donde parece haberse anclado el pensamiento médico, constituyéndose en sostenedor de la ideología reduccionista que nutre a la industria y a la técnica aplicadas ala Salud.

Más que con pacientes difíciles, nos encontramos con que ser médicos es difícil, y lo es mucho más desde esta posición forzada en la que hay que tomar decisiones de vida y muerte, mirando al paciente desde el agujero de la cerradura y sin tener ninguna idea a cerca de lo que se pretende dominar.

En principio hablamos de la expectativa de dar respuestas-recetas.

Tal vez estemos por lo menos en condiciones de ubicar algunas preguntas:

 

1. ¿Cómo fue posible que 120 años después de la conceptualización del comportamiento histérico ante la mirada médica de Charcot en el Hospicio de Salpetriére, para admiración del joven Sigmund Freud, hoy no se tenga idea de la particularidad  que ofrece a la clínica médica, la sintomatología conversiva y el problema se reduzca a cómo sacarse de encima a las ‘simuladoras’ de cuadros orgánicos inespecíficos o ‘nerviosos’, que persiguen con sus desórdenes funcionales, acosando a los médicos por los pasillos?

 

2. ¿No tendrá que ver este ‘olvido’, con la descalificación de la mano (o mejor del cerebro) de obra, la estática del pensamiento lineal, el oscurantismo de la posición antiteórica defendida por el experimentalismo, la división atomatizada del trabajo y la fragmentación, el aislamiento y la velocidad impuestos al ejercicio profesional, que se ha transformado más en una práctica instrumental para sobrevivir en un mundo de exclusión, que en la actividad creadora sublimatoria, es decir, motorizada por el deseo, por la vocación, de desentrañar los motivos del sufrimiento humano y de intervenir cuidando al prójimo?

 

3. ¿Cómo puede ser que la intervención médica actual se limite sin más a repetir la afirmación del siglo XVII, que evoca el papel de las emociones en el origen de las perturbaciones somatoformes?

El Psicoanálisis nace tomando ya distancia con la clínica del siglo XIX, dando primacía a la escucha y el relato; absteniéndose el médico de sus propios comentarios personales para darle el lugar de guía a la palabra del paciente y en ella, los avatares de su deseo.

 

‘No tiene nada’ fue el diagnóstico médico de aquella mujer que hace dos semanas se arrojó por la ventana de un Hospital de Provincia, saliendo rápidamente de la escena, como aquel que ustedes tal vez recuerden por ser más cercano, el paciente que fue ‘salvado’ de un infarto en el Hospital Fernández y eligió el quinto piso para su agradecido aterrizaje.

 

Se trata de la vida humana, el alcance de los problemas que se plantea la ciencia se ha complejizado: intervenir sobre la vida humana, no es simple, ya no admite la reducción cartesiana a la materia extensa y la docilidad del ánimo;  se trata del más alto grado de organización de fenómenos emergentes, es decir no predecibles, donde el orden deriva de la inestabilidad, las fluctuaciones y el caos; donde el azar y la diversidad constituyen la norma, no la excepción que define transiciones de estado o cambios de estructura, rumbos inciertos, reversibles o no, pero inexorables en la línea del tiempo individual, la única vida que podemos perder, a cada instante.

 

4. ¿Podrá la clínica médica ponerse a la altura de la época y antes que el sistema antropófago que la formó acabe con nosotros, construir lazos colectivos para sostener y sostenerse en las dificultades que la asistencia depara, con la suplementación de otros saberes, con la interconexión con otras prácticas, con la interlocución plural con quienes  compartir, no una identidad ni un dominio, sino el problema de entender y poner el cuerpo y las ganas para curar y aliviar lo que del humano sea curable?

 

Diana Braceras, 29 de septiembre 2007.

 

Intervenciones durante el espacio de intercambio:

 

Se manifiestan distintas estrategias empleadas por algunos equipos médicos para tratar interdisciplinariamente situaciones clínicas complejas o problemáticas. Algunos dispositivos incluyen distintas especialidades médicas, personal de enfermería, algún psicólogo del servicio de psicopatología. En general, se manifiesta la gran dificultad para encontrar el tiempo para reunirse y mantener una frecuencia útil. Se evalúan como positivas y enriquecedoras las experiencias, aunque aisladas.

El equipo de medicina interna del Hospital de Clínicas, que organizó la actividad con dos videos actuados, exponiendo consultas ‘difíciles’, comenta su actividad regular con reuniones entre médicos que incluyen juegos de roll para estimular la expresión de las situaciones de conflicto y la ayuda del humor, para alivianar el malestar y la angustia, la timidez y el temor a la crítica de pares sobre la actuación profesional.

También alguien se manifestó molesto por considerar que se recrimina al médico un saber sobre el aspecto psíquico de los pacientes, que debería haber solucionado el Psicoanálisis, ya que es parte de su campo el tratamiento de la histeria.

Señalamos, que la idea no es la de repartir pacientes por servicios o especialidades. Se trata de consultas médicas: no es el psicoanalista quien debe saber cómo el médico tiene que manejar una situación clínica con su paciente, en todo caso, en la circulación de los saberes, las preguntas propias de cada práctica y los objetivos terapéuticos que son distintos, hay que hacer jugar ‘el caso’, incluyendo lo que le pasa al médico tratante, promoviendo más que los ‘consejos’ de expertos, la profundización del pensamiento ético y epistemológico de cada campo. Implicándose personal y colectivamente en la problematización de su propio ejercicio profesional, las prácticas se dinamizan, se renueva el entusiasmo y se evita el aislamiento, la rutina, la brurocratización de la asistencia y el desgaste personal.   

Por último un participante del auditorio agradeció que la actividad propuesta no respetó el título: ‘El paciente odioso’, porque aunque así aparece en la bibliografía médica traducida de algunos artículos de consulta, no parece apropiado ese calificativo que generaliza sobre características personales, algo que puede ser un problema del médico que lo trata o que no sabe cómo tratarlo.

La Dra. Etchegoyen agregó que incluso a veces, ni siquiera el médico sabe qué o porqué le resulta insoportable un paciente, puede ser que lo relacione con algún signo particularmente desagradable o que lo angustie: un parecido con alguien, una mirada que lo inquieta, un tono de voz particular que lo irrita… Resaltando también la necesidad de los médicos de acudir a ayuda terapéutica, ya que el tratar con enfermos, y sostener bajo su responsabilidad situaciones delicadas para la vida de las personas, es fuente de permanente estrés y capacidad de iatrogenia.

 

Agradecemos a SAMIG el espacio para exponer las cuestiones planteadas, con nuestro  particular abordaje interdisciplinario en la clínica médica.

 

10 de octubre de 2007.