Quimioterapia y embarazo - Panorama conceptual


Escribe: Dra. Alejandra Giurgiovich
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia

Drogas y embarazo

        Al prescribir un fármaco a una mujer embarazada, aunque sea con una droga aparentemente inocua, debe tenerse presente la posibilidad de daño fetal, el cual puede expresarse desde lo fenotípico, genotípico o desde lo molecular.

        La mayoría de las drogas cruzan la placenta y actúan sobre el feto, pero se sabe muy poco de las acciones a nivel molecular a largo y corto plazo de dichas drogas sobre el feto. La literatura médica prestó atención a aquellas drogas que pueden ser teratogénicas, es decir desde los macroscópico o fenotípico, pero aún no se están estudiando la totalidad de las drogas desde el aspecto del daño molecular.

        Shepard sostiene que sobre 1600 drogas utilizadas, se sabe que aproximadamente 800 son teratogénicas experimentadas en animales, de ellas solo 30 se han investigado como teratogénicas en el hombre. Se considera droga teratogénica a aquella que causa alteraciones permanentes en la formación y-o la función fetal.

        Para determinar la teratogénesis de una droga se tienen en cuenta distintos factores como: momento de la gesta en que es empleada, concentración de la droga, acción farmacologica y ultramolecular de la misma, etc.

        El período del embarazo más crítico para la utilización de medicación es el período de fertilización e implantación y el período embrionario (de la segunda semana a la octava). Aunque pueden haber drogas que afecten al feto luego de la segunda mitad del embarazo, como es el ejemplo de las tetraciclinas, que provocan pigmentación permanente a nivel dentario.

        Se sabe que algunos medicamentos que provocan lesiones, éstas no aparecen hasta mas tarde en la vida extrauterina, como ocurre con el dietilestilbestrol, el cual produce lesiones en los conductos de Muller, adenosis vaginal y carcinoma vulvovaginal en la adolescencia o adultez.

        Los químicos o drogas tienen gran acceso al feto. Esto depende de la concentración, y metobolismo materno de la droga, así como del flujo sanguíneo placentario.

        El metabolismo de las drogas en el binomio madre-hijo depende de la rapidez con que la droga es metabolizada por la madre. Si el metabolismo materno es rápido, la transferencia al feto será menor. Si la droga se aplica en forma endovenosa en la madre, los niveles maternos decrecen rápidamente (91% a los 10 minutos), el feto por ende, tiene muy corta y poca exposición.

        Aproximadamente, 50-80% de la sangre del cordón umbilical pasa directamente al hígado del feto inicialmente. Si la droga tiene un importante efecto de "primer paso" hepático, los niveles fetales serán menores.

        La droga que se excreta por el riñón del feto exhibirá altas concentraciones en el líquido amniótico, y este último actuaría como reservorio de droga en el feto. El líquido es deglutido por el feto, y la droga contenida en él resulta absorbida por el aparato gastrointestinal, lo cual representa un mecanismo de recirculación de droga.

        Es importante destacar que a pesar de la cantidad de medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, es sorprendente, los pocos que se han estudiado desde su posibilidad de provocar teratogénesis. Los medicamentos administrados luego del período de organogénesis no suelen causar malformaciones, pero en la mayoría de estos no se puede especificar su acción a nivel molecular.

        Lamentablemente, la ausencia de efectos teratogénicos en animales de experimentación no garantiza la ausencia de riesgo fetal en humanos, como se demostró en el caso de la talidomida ( muy teratogénica en humanos y muy poco en animales).

        La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), clasificó a las drogas acorde a su teratogenicidad en 5 categorías.

        La utilización de drogas durante el embarazo entonces, básicamente está sujeta no solo a la características de acción propia de la droga sino a la relación dinámica del binomio madre-hijo y la edad de la gestación


Cáncer y embarazo

        Los cánceres más frecuentes en las mujeres embarazadas son: leucemias, linfomas, y tumores sólidos - cáncer mama, cuello uterino, colon, ovario y melanoma.

        Para decidir el tratamiento del cáncer en una mujer embarazada, no solo se evalúa la agresividad del mismo, sino cuanto la droga a utilizarse puede afectar al feto.

        Se sabe que el momento más crítico y en el que hay más posibilidad de aborto es el primer trimestre de embarazo.

        Todas las drogas antineoplásicas son consideradas potencialmente teratogénicas en grado variable, especialmente entre la novena y décima semana de embarazo. Este es el período de organogénesis y el más susceptible.

        La mayoría de los antineoplásicos se encuentra en la categoría D de la FDA, con excepción de la prednisona que está en categoría B y la L-Asparaginasa, en Categoría C. (Ver las categorías de riesgo fetal por drogas, según la FDA, en el link: http://www.cancerteam.com.ar/poli014.html)

        La exposición a las drogas luego del 2° trimestre no suele dar malformaciones, las antraciclinas dan por ejemplo: necrosis del miocardio fetal pero no malformaciones.

        La ciclofosfamida utilizada tempranamente en el embarazo puede provocar desde pérdida de falanges u otras malformaciones como arteria pulmonar única, ano imperforado, microcefalia o retardo de crecimiento intrauterino.

        Se ha reportado que la exposición de un feto en los primeros meses de embarazo a metotrexato puede producir craneosinestosis, hidrocefalia, baja estatura, anomalías auriculares, hipertelorismo ocular, micrognatia, paladar hendido, etc.

        La adriamicina, bleomicina y doxorrubicina alcanzan altas concentraciones en leche materna.

        La escuela norteamericana de ginecología oncológica propone la administración de ciclos de cisplatino previo a extracción del feto por cesárea abdominal, en mujeres con cáncer de ovario, con el objeto de evitar diseminación por manipulación tumoral intraoperatoria. En la literatura se reportaron pocos casos de mujeres embarazadas con cáncer de ovario, tratadas con cisplatino previo a la extracción del feto. Los recién nacidos fueron normales en su mayoría pero estos niños tuvieron poco seguimiento.

        Estas consideraciones muestran la falta de estudios sistemáticos de los efectos fetales de las drogas citotóxicas, a nivel molecular. Tales estudios podrían brindar una mejor comprensión de los fenómenos involucrados, y ayudarían a delinear con mayor precisión el cociente riesgo/beneficio para decidir sobre la indicación o no de quimioterapia (y de qué tipo) durante el embarazo - recomendación que actualmente se efectúa en forma mayormente empírica.


Lectura adicional: Drogas en embarazo. Dr. Pedro M. Politi
http://www.cancerteam.com.ar/poli015.html
donde se describe un protocolo relativamente simple de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en mujeres embarazadas, realizado exitosamente en el MD Anderson Cancer Center de Houston, Texas.


Buenos Aires, mayo de 2004.