Nueva estadificación del cáncer de mama (segunda parte)

Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo Clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Profesor Adjunto, Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar



        En la primera parte de esta serie se presentó sucintamente la nueva estadificación del cáncer de mama, propuesta por un panel de expertos convocado por la AJCC (Comité Conjunto Norteamericano de Cáncer) (1).

        Esta nueva estadificación ha sido aceptada para entrar en vigencia en enero de 2003, de modo que resulta pertinente tratar de comprender sus ventajas y limitaciones.

Entre las ventajas se cuenta:


Los problemas enfrentados por el comité no fueron sencillos:

1. Qué hacer con el concepto de micrometástasis y células tumorales aisladas?

        El creciente empleo de técnicas inmunohistoquímicas ( y en otras latitudes, reacción de cadena de la polimerasa, PCR) permite detectar células tumorales aisladas, o en su defecto, acúmulos celulares microscópicos. Cuál es la relevancia clínica de este hallazgo? En conversación reciente con expertos europeos, surgía la interpretación "literal": "un depósito metastásico de una sola célula maligna es una metástasis, y como tal la trato". Hace unos años, el Dr. C. Kent Osborne (de paso por Buenos Aires, en una reunión organizada por la ESO), desafiaba a los oncólogos con una microfotografía de un implante tumoral microscópico: - "Creen que pueden erradicar esto?"). En realidad, poco se sabe del potencial de evolución clínica y de la sensibilidad al tratamiento de tales microdepósitos. Será lo mismo un acúmulo celular metastásico detectado por tinción con hematoxilina/eosina, que otros, identificados únicamente por inmunomarcación, o por PCR? En otras palabras, hay un "límite inferior" - biológicamente hablando - para el tamaño o volumen de una micrometástasis, para que sea reconocida como tal? En rigor de verdad, para dar una respuesta seria y definitiva, será necesaria la recolección y análisis de un gran número de datos clínicos de evolución en pacientes con cada uno de estos tipos de enfermedad micrometastásica. Entonces, falta mucho tiempo para que se pueda "validar" la relevancia clínica de cada una de estas subcategorías.
El comité tomó una decisión al respecto:


        En otras palabras, el comité se acomodó a la práctica cada vez más extendida de la técnica del ganglio centinela - los autores citan una tasa de 12-29% de detección de metástasis en ganglios axilares considerados "negativos" por hematoxilina/eosina estándar. Pero nuevamente es importante aclarar que hay insuficiente información sobre el pronóstico de este subgrupo, pN0 (i+) - practiquemos la nomenclatura! Dada la situación argentina, se puede predecir con confianza que la detección con PCR será un evento restringido a pacientes con "capacidad de gasto" y asesoramiento médico que no les oriente sobre el problema en que se meten... Porque quién sabe - hoy - qué hacer con el resultado? Lo que se dice saber, pero con base sólida?

2. Qué valor tiene el número de ganglios axilares comprometidos?

        En este punto, corresponde recordar que el sistema de estadificación mantenía una deuda de larga data con los médicos: no incorporaba el número de ganglios axilares comprometidos, un criterio pronóstico muy importante, que goza de amplio consenso, y que ha motivado ensayos clínicos con estrategias de tratamiento intensivas: cuanto mayor el número de ganglios "positivos", peor el pronóstico (2). Según el sistema TNM actualmente vigente, con uno o diez ganglios "positivos" , correspondía el grupo N1, lo cual es el equivalente - en estadificación - del tango Cambalache. Este comité zanja la brecha con la práctica usual (en este caso, francamente avalada por la evidencia), y de este modo, pN1a implica uno a tres ganglios axilares comprometidos; pN2a representa de cuatro a nueve ganglios "positivos", y con 10 o más ganglios axilares comprometidos se clasifica como pN3. Esta decisión reconoce tardíamente las categorías pronósticas del "mundo real" y del mundo de los ensayos clínicos.

3. Cómo clasificar a los ganglios infraclaviculares?

        La disponibilidad de ecografía (ultrasonido) para detectar estos ganglios - ubicados medialmente al margen interno del pectoral menor - junto con la demostración de su valor como indicador de peor pronóstico en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (3) se brindó como justificación para re-categorizar a estos ganglios - anatómicamente axilares, sin duda - como N3a o pN3a.
        Esta reclasificación es conflictiva. No todos utilizan ecografía de la región infraclavicular en la estadificación, y no hay demasiada información sobre qué nivel axilar está comprometido en los informes patológicos de rutina. Personalmente, creo que este criterio requiere un grado de colaboración que raramente se demuestra en la interacción cirujano-patólogo (uno, rotulando cuidadosamente el material por niveles axilares, y otro, reportando en función de tales rótulos). Es para cruzar los dedos... y revisar los ensayos de terapia adyuvante retrospectivamente -si se puede. Como defensa del comité se podría argüir, en su nombre, que "por una vez que una reclasificación no cuesta dinero adicional, sino solamente una correcta identificación anatómica, todos se quejan". En realidad, ese nuevo criterio da vía libre para ensayos originados en Latinoamérica, en base a la alta frecuencia con que se detecta la enfermedad en etapa localmente avanzada. Habrá que ir buscando el ecógrafo, o mejor aún, habrá que sentar al patólogo y al cirujano a una mesa de café.

4. Categorización de los ganglios supraclaviculares

        En base a un ensayo de 70 pacientes de un centro único (MD Anderson, Houston) el comité recategorizó las metástasis supraclaviculares: de M1, a N3c. La idea era reforzar el concepto que es posible la sobrevida a largo plazo en mujeres con compromiso supraclavicular homolateral, cuando se les ofrece una secuencia de intenso tratamieno con quimioterapia pre-y postoperatoria, cirugía y radiación. En otras palabras, hubo que recategorizar este subgrupo de pacientes para evitar que los oncólogos "bajaran los brazos" prematuramente! Qué mundo!!!

5. Ganglios en la cadena mamaria interna

        Siempre tuvieron un lugar de segunda importancia en la mente de cirujanos y oncólogos. Considerados N3 en el sistema TNM actualmente vigente, hoy sabemos que el impacto de este grupo ganglionar como indicador pronóstico de sobrevida depende mucho del status de otros grupos ganglionares. Por ejemplo, ganglios mamarios internos positivos y axilares negativos tiene similar sobrevida que "mamarios internos negativos y axilares positivos", pero si ambos grupos son positivos, el pronóstico se empeora. Adicionalmente, no es lo mismo la positividad detectada por inmunomarcación solamente que el reconocimiento de una adenopatía palpable.
        En resumen, el comité navegó delicadamente: el status axilar determina cómo se categoriza el compromiso mamario interno.

Qué NO hizo el comité

        Del mismo modo que no hay una "guerra que acabe con todas las guerras" , no hay una clasificación que no abra la puerta a futuras modificaciones. Se dejó para mejor oportunidad la decisión sobre la incorporación o no de:

        Puede argumentarse que el comité dejó pasar una oportunidad estupenda para incorporar un indicador o marcador histopatológico, de bajo costo y amplia disponibilidad, tal como el grado histológico.El comité argumenta que si bien hay amplia evidencia del valor pronóstico del grado histológico, su determinación no suele dar resultados consistentes (reproducibles).
        Declaración curiosa, si las hay, en que se arroja un manto de sospecha sobre un a determinación simple, sin costo adicional, ampliamente disponible, y cuya relevancia clínica nadie pone en duda.
        Al menos, como pobre compensación, también "se fueron al mazo" con un test costoso (her2/neu), cuya relevancia no está clara, pero que determina indicar una terapia de unos 10-12.000 dólares. Hubiesen tenido que enfrentar el complejo tema de si la inmunomarcación o fluorescencia in situ (FISH) es apropiado criterio para indicar terapia con trastuzumab - y hubiesen deibdo enfrentar una dicotomía clasificatoria que determina diferentes enfoques de tratamiento en el algoritmo de manejo de los países con recursos abundantes.
        Otra vez será...

En resumen: la clasificación ideal es como un horizonte: "cuanto más cerca voy, más lejos queda; cuanto más de prisa voy, más lejos se va" (J. M. Serrat).


Buenos Aires, octubre de 2002.



Referencias bibliográficas

  1. Singletary SE et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J. Clin. Oncol. 20: 3628-36; 2002.
  2. Nemoto T et al. Management and survival of fmeale breast cancer: Results of a national survey by the American College of Surgeons. Cancer 45:2917-24; 1980.
  3. Newman LA et al. Adverse prognostic significance of infraclavicular nodes detected by ultrasonography in patients with locally advanced breast cancer. Am J. Surg. 181: 313-8; 2001.