PAMI: privilegios versus sana administración


Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar



Medicamentos "ambulatorios" y oncológicos

        Desde hace años, los proveedores (en este caso, la industria farmacéutica) le dan órdenes al PAMI, sobre lo que debe comprar, y a cuánto lo debe pagar. El "acuerdo marco" entre el PAMI y la industria, en sus sucesivas modificaciones, no establece otra cosa. La entrega de los mecanismos de contralor a los propios prestadores ("poner el zorro a cuidar el gallinero") viene de larga data. Por el acuerdo marco firmado en 1992, el PAMI recibía un miserable descuento de 23% sobre el precio de lista de los medicamentos "ambulatorios" (similar al que por entonces ofrecían varias farmacias de la Capital Federal al público, por compra en efectivo). En la breve gestión Bramer Markovicz se planteó renegociar el acuerdo en condiciones más ventajosas para el PAMI, o bien reemplazarlo por un sistema de control institucional fortalecido, en base a un modelo sanitario. La siguiente intervención (Alderete) concertó con la industria un mecanismo de monto fijo mensual (27 millones mensuales) por los medicamentos ambulatorios, más 7.5 millones mensuales más por los medicamentos "oncológicos y especiales" (para trasplantes, HIV, etc). El consumo que superara esas cifras, sería reembolsado por la industria farmacéutica. A cambio, el PAMI entregó el contralor a la industria farmacéutica, la cual insertó en el funcionamiento del PAMI una curiosa oficina de "monitoreo de la utilización de medicamentos oncológicos y tratamientos especiales" (CAMOYTE), cuyo rol declarado era... el contralor de la "calidad de prescripción médica" de estos productos de alto precio. No se permitían sustituciones de marcas (este requisito estaba en vigencia desde 1992, al menos), y hubo una fuerte puja para que "registro" (aprobación por la agencia regulatoria, ANMAT) pasase a ser sinónimo de "cobertura" (incorporación automática o semi-automática a las bandas de cobertura del PAMI). Nótese que a todo lo largo y ancho de esta mecánica, nadie preguntaba por el precio del medicamento: ni ANMAT al aprobarlo, ni PAMI al incorporarlo al listado.
        En otras palabras, PAMI funcionaba como "formador de precio" a nivel nacional, pero sin obtener el debido beneficio por su elevado poder de compra y su relevancia en el mercado (otra vez el "Estado bobo").

        Qué sucedió en los primeros meses de vigencia del acuerdo Alderete-industria farmacéutica? El consumo de oncológicos se disparó a 14 millones de pesos mensuales (en plena convertibilidad!), activando las alarmas de la propia industria farmacéutica: en tal situación, se debió recurrir a un mecanismo de prorrateo entre los laboratorios, para dirimir la participación de cada uno en el "monto excedente" de medicamentos "oncológicos y especiales". En otras palabras, amargas acusaciones cruzadas entre laboratorios, una interesantísima hipótesis para interpretar los hechos (que dejo para el agudo intelecto de los lectores), y finalmente, el rol "rector" del CAMOYTE. Casi de Fellini: la industria farmacéutica racionando y retaceando la provisión de medicamentos oncológicos y para trasplante! Claro, en todo en aras de la ciencia...

        Si el PAMI consideraba que una prescripción médica rechazada por el CAMOYTE, de todos modos ameritaba cobertura, ...debía afrontarla por su cuenta, por fuera del acuerdo. En resumen: pase y siéntese a la mesa de este restaurant "de tenedor libre", pero... la bebida no está incluida, las ensaladas tampoco; la carne, ni hablar, las pastas son extra, y el postre...aparte.

        En estos meses, de setiembre a hoy (es increíble la velocidad del gobierno cuando de la salud se trata) el ministerio de salud (?) se halla abocado a un proceso de consenso sobre la redacción y puesta en efecto de sistemáticas o normativas de tratamiento del cáncer, comenzando por los medicamentos oncológicos (mal llamados, en el lenguaje oficioso y oficial, "protocolos"- ver numerosas notas previas sobre el tema en esta página Web). Otras modalidades, tales como la radioterapia, y otros componentes de la atención oncológica, tales como las etapas de diagnóstico y rehabilitación, y la prevención, tendrán su momento... alguna vez - ars longum, vita brevis, parece clamar ese ministerio - en la confianza de que perdurará por siempre).

        Curioso es - retomando el tema de los "protocolos" - que la industria farmacéutica haya reaccionado fuertemente (perfil bajo y acciones directas) ante el mero concepto de sistematizar la práctica - siquiera en líneas generales, y en base a criterio médico-científico, avalado por la evidencia en ensayos clínicos. Se dice que se vulnera la libertad del médico, que se lesionan los derechos de los pacientes, y que asistimos a un verdadero racionamiento del cuidado de la salud. Qué racionamiento? El que es operativo hoy día en el PAMI - en manos de la industria farmacéutica? Ningún jubilado se queja por no poder obtener sus medicamentos oncológicos, verdad? (Nota para lectores no-argentinos: la seguridad social argentina no funciona - salvo para garantizar el despojo).

        Entonces, no serviría un núcleo elemental de "procedimientos operativos estándar" (SOPs, en la sigla en inglés) para encaminar las situaciones más comunes, en base a lo internacionalmente aceptado? No permitiría identificar rápidamente "lo que se sale de lo usual" para una consideración más detallada - pero rápida!! - en una "vía de excepción", ya que "no hay enfermedades sino enfermos", y queremos respetar la singularidad? Claro, si la "vía de excepción" se toma semanas en decidir, y si representa entre 25 y 50% del consumo de medicamentos oncológicos y especiales... quiere decir que el PAMI se sienta a una mesa de "tenedor libre", a 7.50 pesos, y termina pagando por su "cena" unos... nadie conoce las cifras exactas, hoy. Pero el PAMI paga. Y los medicamentos faltan. Faltan aún a quienes los vienen recibiendo regularmente: cada tanto, el farmacéutico (bueh... o el muchacho que esté en ese momento tras el mostrador) no entrega el medicamento, arguyendo que "falta un centellograma" (médicos del mundo, entremos en convulsiones!!!) - "según dice el CAMOYTE". Quién deniega tratamientos en el PAMI?

        Y no es que el criterio médico campee, no señor! El producto que representa un 23% del consumo de oncológicos (en pesos) suele ser un anti-andrógeno considerado sub-standard para el tratamiento (del cáncer de próstata), según la bibliografía internacional (1).

        Entretanto, para "manejar" tan brillantemente las cosas, para entregar el control a manos de sus proveedores ("atendido por sus dueños", en las palabras de un excelente ex funcionario), el PAMI tiene un gasto operativo que insume el 13% de su presupuesto total (2), versus menos de un 2% en su contrapartida estadounidense, el Medicare. Ambos programas cubren aproximadamente uno de cada 7 habitantes de sus respectivos países (mayores de 65, y/o discapacitados): 3.5 millones son "protegidos" por el PAMI, y 40 millones por Medicare. El presupuesto de cada uno es de 62 pesos argentinos por mes por afiliado, versus 576 dólares por mes por afiliado.


En resumen:

        Alguien podrá? Alguien querrá? Parece altamente improbable que del seno de la misma clase política que "nos trajo hasta aquí" surja gente que - de repente - maneje otros códigos.


Buenos Aires, julio de 2003.


Lecturas adicionales:

PAMI versus Medicare (el PAMI norteamericano):
http://cancerteam.tripod.com/foro008.html
http://cancerteam.tripod.com/poli070.html


Buenos Aires, julio de 2003.




  1. ciproterona
  2. Considerandos del Decreto 348/2003, de julio del corriente año, con que se interviene (nuevamente) el PAMI.
  3. Considerandos del Decreto 348/2003, de julio del corriente año, con que se interviene (nuevamente) el PAMI.
  4. Sólo una (de tantas auditorías externas) recomendó el fortalecimiento de los mecanismos de contralor interno del PAMI, sugiriendo rechazar el acuerdo con la industria, luego firmado por la Administración Alderete. Proyecto PNUD ARG 015, informe sobre Subcomponente Medicamentos. Terragno N et al., marzo de 1997.