Medicamentos de uso clínico que causan cáncer:
debemos entrar en pánico? No; debemos analizar riesgos y beneficios, planteando el tema a nuestro médico.


Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar

        Hay múltiples ejemplos de medicamentos de uso clínico actual que generan cáncer en humanos (tamoxifeno, quinestrol, dietilestilbestrol, nitrosoureas y otros citotóxicos alquilantes), y si bien el riesgo puede ser bajo (uno en mil por año, para el tamoxifeno, pero 2-4% anual, para algunos citotóxicos alquilantes como las nitrosoureas), corresponde analizar los riesgos a la luz de las posibles consecuencias de no actuar. Además, cada uno de estos medicamentos tiene derivados moleculares que NO lo generan, o presentan un riesgo muy bajo a las dosis habituales (raloxifeno, otros alquilantes), y podrían representar alternativas razonables.

        Los agentes hormonales (estrógenos y derivados de la progesterona) plantean la posibilidad de mayor riesgo de cánceres estimulables por acción hormonal (cáncer de mama, cáncer de endometrio). Estos tumores malignos pueden pasar desapercibidos al momento de una evaluación clínica o ginecológica, especialmente en etapas tempranas de su evolución. El problema es que el uso más frecuente de estas hormonas se realiza en el marco de la "terapia de reemplazo hormonal", para prevenir o tratar osteoporosis, o sequedad genital, o bien oleadas de calor, y con la expectativa (que hoy sabemos errónea) de disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

        Aún si se sigue una pauta correcta de controles con mamografía inicial y luego anual, y se efectúa una ecografía transvaginal periódicamente en pacientes que reciben estas hormonas (por ejemplo, en el marco de la "terapia de reemplazo hormonal"), hay dificultades importantes: la ecografía es poco sensible y específica para detectar carcinoma endometrial, ya que solamente mide el espesor del endometrio (el engrosamiento del cual incluye al cáncer como una causa minoritaria, ya que la mayoría de los casos corresponde a lesiones benignas) y no se recomienda como método de screening (búsqueda sistemática, o "tamizado") de cáncer de endometrio en la población general. De hecho, la Sociedad Norteamericana de Oncología Clínica (A.S.C.O.) ha emitido comunicaciones formales, recomendando a los oncólogos que NO se emplee la ecografía transvaginal en forma rutinaria para screening en mujeres que reciben tamoxifeno en la terapia post-operatoria del cáncer de mama, debido a las deficiencias apuntadas arriba (1). Como referencia, la incidencia de cáncer endometrial en pacientes que reciben tamoxifeno para esta indicación es de 2 por mil mujeres expuestas por año.

        Cómo se interpretan estos datos en un país como la Argentina, en que la mortalidad por cáncer de mama se elevó 30% (de 20 a 26 por 100.000 mujeres por año) en una década? (2).

        No hace falta recordar que se tardó años - décadas- en documentar los efectos adversos de la terapia de reemplazo hormonal. El "Estudio del Millón de Mujeres" (3), un gran emprendimiento de observación clínica realizado en el Reino Unido, mostró un incremento estadísticamente significativo del riesgo de contraer cáncer de mama con terapia de reemplazo hormonal (riesgo relativo, 1.66(1) versus quienes nunca la utilizaron: en otras palabras, un 66% de aumento de riesgo respecto de las mujeres que nunca recibieron terapia hormonal), y más grave aún, un incremento significativo en el riesgo de muerte por cáncer de mama (riesgo relativo, 1.22). Un editorial acompañante (4) calcula que número de mujeres que sería necesario exponer a la terapia hormonal para observar un caso extra de cáncer de mama sería de 166, a lo largo de 5 años. En lo referido específicamente a la tibolona (un medicamento que recibe importante promoción comercial actualmente, tratando de posicionarlo como "la hormona que no tiene los peligros de las hormonas") y sobre una población de 18.186 mujeres británicas, se observaron 184 casos de cáncer de mama, lo que arrojó un riesgo relativo de 1.45 (incremento estadísticamente significativo del riesgo de contraer cáncer de mama en las mujeres que reciben tibolona, versus aquellas que nunca recibieron terapia hormonal). El riesgo es real, y tal información debe ser puesta en conocimiento de las mujeres antes de que comiencen a utilizar éste u otros productos similares.

        La falta de una rápida y efectiva puesta al día de la información de seguridad que va emergiendo fue uno de los disparadores del escándalo ocurrido durante investigaciones con el tamoxifeno en cáncer de mama, en EEUU en 1993, en los tristemente célebres ensayos del grupo cooperativo de América del Norte, NSABP(2). El tamoxifeno reduce en 20-25% el riesgo de recaída del cáncer de mama luego de una correcta cirugía de este tumor. Pero lamentablemente incrementa el riesgo de cáncer de endometrio (entre 2 y 3 veces en cifras relativas, y en 1 caso por 1.000 pacientes expuestas por año, en valores absolutos). La investigación médica sigue pagando por ese error, que hubiese sido subsanable con medidas que instalaran un alto grado de transparencia en la actividad médica - sea de investigación, o de la práctica clínica cotidiana.

Conclusiones: si está recibiendo terapia de reemplazo hormonal, consulte a su médico. Las recomendaciones internacionales han cambiado. No haga nada hasta hablar con su médico: no es una urgencia, pero agéndese consultarlo al respecto. En cambio, si está Usted recibiendo terapia hormonal debido a cáncer de mama, el marco es muy diferente. Converse con su oncólogo sobre estos y otros temas. Analice riesgos y beneficios de las diversas opciones. Pídale a su médico que se tome el tiempo para escuchar y explicar.

         Es tiempo de hablar francamente. Nuestras pacientes no esperan menos de sus médicos. Y tienen derecho!


Buenos Aires, marzo de 2004


Referencias bibliográficas

  1. American Society of Clinical Oncology Recommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 15: 2149-2156; 1997.
  2. Boletín Nro 96. Ministerio de Salud, R. Argentina. Mayo 2002.
  3. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 362: 419-427; 2003.
  4. Lagro-Janssen T, Rosser WW, van Weel C. Breast cancer and hormone-replacement therapy: up to general practice to pick up the pieces. Lancet 362: 414-415; 2003.




(1) Riesgo relativo: la probabilidad de un evento (en este caso, contraer cáncer de mama) en un cierto grupo, en comparación a otro que se toma como referencia.

(2) Este grupo cooperativo de investigación clínica, del que participan prestigiosas instituciones de salud de los EEUU y Canadá, no alertó apropiadamente a las mujeres participantes en sus estudios sobre el modesto pero real aumento de riesgo de cáncer de endometrio que se asocia con el uso del tamoxifeno.