Los médicos de hoy
Margarita Dubal

Desde la cuna

Al finalizar los estudios de grado con al menos 7 años de formación en la ansiosa espera de ejercer la vocación, un graduado debe decidir su futuro entre tres grandes posibilidades:

La Residencia: La utopía

Definición y Objetivos: La Residencia de Salud es un sistema educativo del graduado reciente que tiene por objeto completar su formación integral ejercitándolo en el desempeño responsable y eficaz de la disciplina correspondiente.

Las Residencias de Salud, cualquiera sea su especialidad u orientación, se desarrollarán según un programa educacional predeterminado, con un régimen de trabajo de no menos de 48 (cuarenta y ocho) horas semanales, con dedicación exclusiva y mediante la ejecución personal, bajo supervisión, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad crecientes.

El Sistema Nacional de Residencias fue establecido por la ley 22.127, sancionada en diciembre de 1979, con el objeto de “complementar la formación integral del profesional ejercitándolo en el desempeño responsable, eficiente y ético de las disciplinas correspondientes mediante la adjudicación y ejecución personal supervisada de actos de progresiva complejidad y responsabilidad”.

Número de puestos disponibles: este año fue de 575 (lo que incluye también personal administrativo, sociólogos, enfermeras, etc.) para 7.200 médicos aspirantes.

La diferencia principal entre las residencias públicas y privadas reside en los requisitos para presentarse a cada una, siendo las públicas más exigentes y burocráticas.

 

La Concurrencia: Lo que hay

 

Las concurrencias del Equipo de Salud constituyen un sistema honorario de capacitación profesional de postgrado a tiempo parcial, desarrollada bajo condiciones de programación y supervisión con el objetivo de formar en el ámbito intra y extra hospitalario profesionales capacitados en beneficio de la comunidad.

El sistema municipal de concurrencias está integrado por las siguientes áreas (disciplinas o especialidades), cuya duración se indica para cada una de ellas:

§         Concurrencias Básicas o que no requieren concurrencia o residencia básica previa.

§         Concurrencias en especialidades no Médicas.

§         Concurrencia a desarrollar con Concurrencia o Residencia incompletas.

 

Estudios de Posgrado: Opciones no-asistenciales

 Porque la medicina tiene vastos campos con variedad de actividades, también pueden considerarse:

  • Carrera Docente
  • Carrera de especialización Principal o Derivada
  • Programas de actualización
  • Doctorados
  • Maestrías

 

 

La residencia forma parte del plan prototipo de los estudios de medicina, pese a que las posibilidades de realizarla son muy bajas, es interesante observar cómo continúa la vida de un residente.

Puede desempeñarse como jefe de residentes. Según el reglamento que los rige “el Jefe de Residentes será un profesional que ha cumplido con el ciclo completo de la residencia, elegido - preferentemente - de entre los que recién hayan terminado el mismo programa.  La selección será efectuada por una comisión ad - hoc presidida por el responsable del programa, e integrada por un profesional de planta del servicio u organismo respectivo y un Jefe de Residentes saliente. La evaluación será realizada conforme al leal saber y entender de los responsables y la fundamentación del veredicto constará en un acta levantada al efecto. Uno de los elementos a considerar será la opinión del conjunto de los residentes del programa.”
En el caso de postularse y recibir un nombramiento en la institución donde cursó sus estudios u otra, el médico puede trabajar, por ejemplo, por la mañana en las salas de internación. Por la tarde en los consultorios externos en el mismo lugar, en otra organización o si cuenta con los medios, puede atender en su consultorio privado. La noche también hay actividades que realizar, las guardias, que pueden limitarse a una institución, cumplirse en el domicilio (aguardado el llamado al servicio) o sobre una ambulancia.

Este difícil ritmo de vida tiene una amplia variedad de alternativas, ya que el ejercicio de la salud puede plasmarse en otras actividades:

§         Docencia e investigación

§         Periodismo y literatura

§         Administración y auditoría medica

Funciones del Médico Auditor
Es una herramienta de las organizaciones para controlar a sus prestadores a todo nivel:
Estructural: chequeo de la infraestructura y personal
Procesos: evaluación de los tratamientos aplicados o estudios requeridos
Resultados: realización de estadísticas por casos resueltos/ no resueltos/ muertes.
Los médicos interesados en esta disciplina pueden capacitarse en SADAM (Sociedad Argentina de Auditoría Médica) o FAMEDIC quien, por ejemplo, garantiza la formación de auditores aptos para:


Servicios de Auditoría Médica

Prestaciones médicas ambulatorias.

Prestaciones médicas en internación.

Prestaciones odontológicas.

Prestaciones farmacéuticas.

Prestaciones bioquímicas.

Acreditación de prestadores.

Asesoramiento sobre negociaciones contractuales.

Dictámenes sobre reintegros.

Liquidación de facturaciones.

Información periódica y a demanda para la gestión en Servicios de Salud.

Asesoramiento para Comités de Bioética en Servicios de Salud.


Tanto en esta rama de la medicina, como en todas las demás, los que toman las decisiones son responsables por ellas. Esta responsabilidad moral parece ser ignorada en muchas prácticas y también en el momento de los reclamos legales, en los cuales los blancos de denuncia son las organizaciones donde trabajan estos profesionales. A ese nivel se manejan capitales muy importantes, allí radica el interés en demandar por montos proporcionales.


ENTREVISTA AL DR. RAUL DE LOS SANTOS, SECRETARIO ACADEMICO DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Según la UBA, el problema se agrava año a año






Por Pedro Irigoyen.

¿Cómo es la situación de los residentes?
El problema es que hay demasiados postulantes y escaso número de vacantes, las cuales, incluso, están en retracción, porque algunos organismos como los hospitales del Gobierno de la Ciudad, que están reduciendo sus plazas por falta de presupuesto y por achicarse los servicios. Ortopedia, por ejemplo, tiene 12 vacantes en toda la Ciudad, cuando antes tenían tres por hospital. De manera que entre los cuatro mil médicos que se reciben anualmente en todo el país, más las vacantes que están en retroceso, el problema se va abismando cada vez más con gente que no puede acceder. La facultad tiene una firme decisión de aumentar las vacantes de residentes, pero para eso hacen falta, primero dinero, y después lugares.

¿Es indispensable la residencia?
Estamos hablando de médicos que se forman casi tácitamente, y su formación se completa en la residencia. Es decir, el curso de pregrado, o sea los siete años que dura la carrera de medicina son formativos, casi no alcanzan para ejercer y requieren el complemento casi indispensable de la residencia. De manera que si tenemos vacantes sólo para la tercera parte de los graduados, tenemos dos tercios de los graduados que no tienen dónde acceder. A esto hay que sumarle que el que no consigue entrar este año puede presentarse el año siguiente y el otro, hasta que desisten por cansancio.
Esto tiene un agravante, que es que a las residencias, por lógica, entran los mejores promedios, los que poseen los mejores antecedentes, y no acceden los que contestan peor y los que tienen peores antecedentes, que serían, teóricamente, los que más necesitan la residencia. Es decir, los que menos habilitación tendrían para pasar a la práctica individual, autónoma. Ellos son los que más necesitarían aprender para poder pasar a trabajar como médicos. Y son los que no entran. Hay que ponerse en el lugar de la población, que sabe que son médicos que están avalados por un título que otorga la facultad y que directamente los habilita para la práctica, de los cuales sólo un tercio hizo la residencia, y el resto no la hicieron. ¿Cómo hace la gente para protegerse del médico que no tuvo la posibilidad de capacitarse en una residencia?


¿Corren con ventajas los alumnos de las universidades privadas?
Las privadas tienen un título habilitante, son universidades que están habilitadas por ley, y sus alumnos se presentan al mismo examen. Las calificaciones son buenas, ya que las privadas tienen menos alumnos, a los cuales tratan más intensivamente y son muy seleccionados. En las residencias concursadas de la facultad o de la municipalidad, se ven cada vez con más frecuencia graduados de universidades privadas. Algo que todavía no se ha resuelto, es que en algunas facultades de medicina privadas, el promedio de calificaciones es muy superior al promedio que tienen las universidades públicas. Puede ser que tengan mejores alumnos, no lo sabemos, o la otra interpretación, que es que sean más generosos con las calificaciones. En la UBA hubo una propuesta de bonificar con un punto más en el promedio a los alumnos de la propia facultad que se presentaran a residencias de la Ciudad de Buenos Aires. Es decir, un plus de calificación. Hubo casos absurdos, como el de alumnos que tenían más de 10 de promedio. Un alumno con 9,27 de promedio, y aparecía con un promedio de 10,27. Hubo protestas de varias facultades, y de hecho, la provincia de Buenos Aires anuló ese punto.

¿Cómo son las posibilidades de hacer residencias en hospitales privados?
Son muy variadas, el Italiano es un Hospital excelente, es una de las opciones que más eligen los postulantes. Y hay otros hospitales privados, no voy a decir cuál, donde la residencia es usada como mano de obra barata, donde la calidad docente es menor y por consiguiente van los que no tienen opción a otros lugares. Si tuvieran que hacer una compulsa estricta no podrían habilitarse como residencias. Lo que pasa es que nos faltan tantas, que un poco se hace la vista gorda con eso.

¿Cómo es la situación en el Interior del país?
El problema es parecido porque también las residencias están en retroceso, son costosas. Todas las residencias son costosas porque tienen mucho tiempo formativo y es escasa la parte asistencial, es decir la productiva. En las grandes ciudades la situación es similares. Desde el punto de vista del número, no aportaría soluciones.

¿Cuál es la solución a este problema?
La solución es la que usa Canadá, que incorpora a las facultades de medicina del país tantos alumnos como vacantes aseguradas de residencia tiene. De manera que si uno piensa que la residencia es una formación casi obligatoria, por no decir obligatoria, del médico en el postgrado inmediato, uno debiera asegurarle que así como tienen bancos en el pregrado, también deberían tener bancos en la residencia.

¿Cómo se restringe el ingreso?
La solución no es un examen arbitrariamente duro o difícil, sino, tratar que haya la cantidad necesaria de vacantes para que los que tengan la aptitud para estudiar medicina puedan hacerlo. Lo más lógico sería intentar convencer a los alumnos que está saturada la plaza de medicina, tanto en la formación de pregrado como en el trabajo como médico y, en cambio, en el país se necesitan, por ejemplo, ingenieros navales, que no hay. Son requeridos por las empresas y no hay gente que satisfaga la demanda.




La realidad.

 

“Es la realidad la única verdad, o

La verdad la única realidad?”

                                    P.P.

 

 

Preguntas mas frecuentes:

 

¿Existen distorsiones en el patrón de tratamientos médicos?

Si, por ejemplo: la relación normal entre cesáreas y partos normales es 1/3. Según estudios estadísticos realizados en instituciones privadas de salud de la Capital Federal, este patrón se ve conservado los primeros días de la semana, pero hacia los días jueves y viernes, el mismo se invierte. Una probable respuesta a esta extraña situación es la comodidad del personal que prefiere apresurar los nacimientos y así evitar el trabajo durante fin de semana. Estas prácticas desleales no representan la política de la institución donde se realizan, al contrario, estas también se ven perjudicadas ya que tienen que costear más días de internación.

 

¿Existe sobreprescripción de fármacos?

Si, y por doble causa…

La primera y principal, (y más escalofriante) es iatrogénica: la ignorancia de médicos incapaces de realizar un tratamiento adecuado con elementos menos agresivos y/o profesionales que no quieren disponer de más tiempo en hacer evaluaciones exhaustivas sino que indican casi al azar un posible tratamiento  o alguna droga paliativa. También están los casos de los “médicos-amigos” que ceden a los caprichos de sus pacientes sobre -y a veces mal- informados.

La otra influencia que hace a la sobreprescripción es la que ejercen los laboratorios con sus variadas herramientas como la publicidad y los visitadores médicos, donde el único interés es recuperar su inversión en el desarrollo de nuevas drogas y obtener la mayor ganancia posible.

 

Sobreprestación: Estrategia de los prestadores en cuyos contratos la facturación se realiza por práctica realizada, para favorecer su economía a través del sobre uso de recursos. Se hace más de lo necesario.

 

Sobrefacturación: Trampa administrativa realizada por los prestadores hacia sus contratantes,  con el objetivo de facturar servicios no efectuados  a los pacientes. Se cobra más de lo que se hace.

 

Capitación: tipo de contrato por el cual la institución contratante paga por anticipado una suma fija de dinero por cada afiliado a un prestador para que estos dispongan de sus servicios.

            Pro: Estadísticamente sólo el 30% de los empadronados utilizará los servicios, por lo                    tanto existe la posibilidad de obtener muchas ganancias.

            Contra: Esta situación conduce a la subprestación, es decir, la disminución del uso de recursos para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, con el objeto de disminuir los gastos y así aumentar las ganancias.

 

Función de los Médicos de Cabecera:

Un médico de cabecera, de buena fe, tiene un rol básico en un sistema de salud organizado desde la Atención Primaria de la Salud, recibiendo los pacientes, elaborando su historia clínica y ocupándose de las enfermedades de mayor prevalencia en la sociedad a la que pertenece. Así, se logra una atención más personalizada e integral, y se evitan consultas a especialistas sin necesidad, ahorrando en estudios de alta complejidad indagando detalles sin objetivos claros.

En cambio, un médico de cabecera que trabaja para una prepaga probablemente tenga un papel menos altruista, una especie de gate-keeper o arquero persuadiendo a los pacientes de que no es necesario que ingresen al servicio.                                                                                                                                  

 

 

Medicina Basada en Evidencia: es la práctica médica restringida a lo avalado científicamente. Constituye una estrategia de aprendizaje y formación continua que vincula a la investigación biomédica con la práctica clínica cotidiana. Provee los elementos necesarios para la interpretación crítica de la información publicada Garantiza una atención médica de buena calidad. Para aplicar este criterio a la clínica es fundamental la Formulación correcta de la pregunta y la búsqueda de información de calidad para solucionar el problema:

Calidad de la evidencia
Según de qué tipo de estudio proviene, la evidencia se clasifica en tres grados.

·          Evidencia grado I: obtenida a partir de por lo menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado bien diseñado.

·          Evidencia grado II-1: obtenida a partir de ensayos controlados NO aleatorizados y bien diseñados.

·          Evidencia grado II-2: obtenida a partir de estudios bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por más de un grupo de investigadores. Estos pueden ser de cohortes prospectivas (2a) o retrospectivas (2b), o estudios caso control (2c).

·          Evidencia grado II-3: obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con grupo control o sin él. Incluye resultados contundentes producidos por experimentos no controlados

·          Evidencia grado III: opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.


Como consecuencia del desarrollo de la medicina, la incorporación de nuevas disciplinas y las faltas cometidas propias de cualquier sistema en crisis, los médicos cambiaron su nivel de aceptación social. Basándome en las respuestas de pacientes, así como de los mismos expertos se nota una posición contradictoria en cuanto a la popularidad: existen los médicos de corazón que gozan de mucho respeto, así como los que abusan de su saber para beneficiarse económicamente. Cada ser tiene el poder de dirigir sus acciones a los objetivos más nobles, pero aunque el cambio se inicie, lamentablemente no creo que los médicos de mi generación veamos los frutos, ya que como dijo alguna vez Nietzche “Me ha trastornado, no que me hayas mentido sino el no el no poder creerte ”

 

El cuidado gerenciado o managed care es un sistema de salud donde los encargados de ofrecer el servicio y del control de la administración son empresas privadas. La principal característica es que se asume la responsabilidad total del cuidado de la salud de una población determinada y la aceptación simultanea del riesgo financiero inherente a dicha responsabilidad (joint venture). Un ejemplo esta dado por Tim Galeno Life, una managed care controlado por el grupo EXXEL que alcanzo en 1996 ingresos de 181 millones de pesos.

La consigna del cuidado gerenciado es brindar una oportunidad para extender y superar los ideales de la atención primaria de la comunidad, integrando atención primaria, secundaria y terciaria. De esta manera, puede ser visto como una forma de atención mas abarcadora, orientada hacia una población definida (los que puedan pagarlo) y que permite ofrecer una alternativa para brindar un beneficio igual o superior al logrado por el sistema de atención primaria.

Existen algunos modelos de cuidado gerenciado como ser el del Health management organization (HMO) en el cual los médicos son empleados asalariados de una empresa privada de salud; o el modelo de grupos de médicos independientes organizados para ofrecer servicios a través de arreglos contractuales.

Hacia 1996 aproximadamente 50 millones de estadounidenses recibieron su atención medica a través de sistemas del tipo del Health management organization contratadas por sus empleadores, mientras que en 1985 solo eran 15 millones. Por lo tanto esta claro que el sistema abarca cada día a un sector mas grande de la población y actualmente se esta expandiendo a nivel mundial.

En Chile, por ejemplo, la constitución de 1980 aprobada por Agusto Pinochet permitió la desviación de fondos públicos de seguridad social para instituciones privadas de cuidado gerenciado (Instituciones de Salud Previsional [ISAPREs]), las cuales podrían ser compradas por empresas multinacionales.

Mientras la pobreza y desigualdad continúen creciendo en Latinoamérica el numero de familias con ingresos suficientes como para pagar un servicio de este tipo aumenta, lo cual representa un beneficio para las empresas encargadas de “gerenciar nuestra salud”. Los consumidores son atraídos por un servicio continuo y de mayor tecnología al brindado por los sistemas públicos de seguridad social.

Muchas corporaciones multinacionales están buscando hoy en día servicios de cuidado gerenciado para sus empleados en compañías del extranjero como es el caso de corporaciones de IBM, Jhonson & Jhonson y Hewlett Packard en México las cuales están intentando formar una asociación para promover el desarrollo del managed care.

El Banco Mundial afirma que la ineficiencia del sistema de salud pública de Latinoamérica ha obstaculizado la repartición de servicios así como la reducción del índice de pobreza. El reporte propone generar incentivos para la compra de seguros privados y privatización del sector público haciendo énfasis en la prevención primaria y la atención sanitaria.

La opinión de los países de Latinoamérica es que el Banco Mundial ha promulgado la ideología de que “la salud es un asunto privado y su cuidado es un bien privado”. Ha apoyado iniciativas de cuidado gerenciado que convierten a instituciones de salud publicas y fondos de seguro social en bienes de instituciones privadas.

Por lo tanto, es el cuidado gerenciado realmente un sistema que brinda un mejor atención medica a sus supuestos beneficiarios o es simplemente un nuevo negocio de companias multinacionales que se llevan el dinero aportado hacia sus países de origen.


Obras Sociales y PAMI:

Cada sindicato de trabajadores aglutina a los trabajadores de determinada rama de la actividad económica ofreciendo además de los servicios clásicos los servicios de Seguro Médico (podríamos considerar al PAMI como el sindicato de los trabajadores retirados). De esta forma, los trabajadores con pertenencia a sindicatos quedan de forma prácticamente automática cubiertos con respecto a la mayoría de los riesgos de salud. El gran inconveniente con respecto a la cobertura está en que muchos de los trabajadores tienen una relación informal con su empleador y al no figurar en las nóminas, no acceden a la cobertura de la Obra Social.

El financiamiento de éste sistema está dado por el descuento que se le hace al sueldo de los trabajadores y a los aportes que realizan los empleadores para el mismo fin. Dichos montos son percibidos por la SUSS (Sistema Unico de Seguridad Social) y redistribuidos a cada una de las obras sociales.

Las Obras Sociales, por lo general, contratan la mayoría de los servicios de diagnóstico y atención a prestadores públicos y privados, pagándoles los servicios a veces “por prestación”, es decir que pagan los servicios prestados de acuerdo a la factura y la mayoría de las veces “per cápita”, sistema por el cual la Obra Social asigna a una institución prestadora, un grupo de ellas o una tercera entidad intermediaria un monto de dinero determinado por cada beneficiario que se le asigne a la institución prestataria del servicio.

En algunos casos los beneficiarios (trabajadores afiliados y sus familiares directos) deben abonar algún arancel por los servicios utilizados. En otros casos esto no ocurre, aunque son la minoría.

En definitiva, ya sea “por prestación” o “per cápita”, el efectivo prestador del servicio es alguna de las instituciones privadas que hubiese contratado la atención de los afiliados de determinada obra social, mientras que ésta soporta la responsabilidad definitiva de la atención y es quién debe pagar en tiempo y forma a los prestadores. Las obras sociales son entidades sin fin de lucro y por lo tanto todos sus ingresos se destinan a la gestión del sistema sin generar un excedente extraordinario que retribuya la gestión.

 

Empresas de Medicina Prepaga

Estas empresas tienen una función parecida a la de las Obras Sociales, es decir, gestionan un sistema donde existen clientes de dos fuentes distintas, en primer lugar, los individuos y sus familias que contratan la cobertura de su salud a cambio de un pago mensual, en segundo lugar, las empresas que contratan cobertura médica para sus empleados como beneficio adicional a la remuneración básica. Este beneficio, que a veces se superpone con el que brindan las Obras Sociales, es pagado en su totalidad por la empresa contratante, sin hacerle ningún descuento al trabajador.

Al igual que en el caso de las Obras Sociales, por lo general, contratan la mayoría de los servicios de diagnóstico y atención a otros prestadores privados (y a veces públicos), pagándoles los servicios a veces “por prestación” y a veces “per cápita”.

Si bien la prestación de los servicios la realizan otras entidades, los responsables por la correcta gestión y funcionamiento del sistema son las Entidades de Medicina Prepaga, las cuales exigen una retribución acorde al riesgo empresario y la inversión realizada, como cualquier otra empresa. Es de destacar que este sistema no recibe ayuda monetaria estatal.

 

Circuito de carenciados o personas sin afiliación a alguna Obra Social o Aseguradora:

 

Desempleados, empleados informales y carenciados  a cargo del Estado, no tienen una cobertura de salud esquematizada. Sus urgencias son atendidas en forma gratuita por las entidades de atención de la salud pertenecientes a los gobiernos nacional, provincial y municipal. Cabe destacar que prácticamente no existen las actividades de prevención y que para las prestaciones de alta complejidad la demora es excesiva.





PREPAGAS

OBRAS SOCIALES

  • Son empresas con fines de lucro.
  • No responde al PMO sino que tiene distintos planes de cobertura con aranceles proporcionales.
  • Excluye por preexistencia.
  • Redistribución media al médico: $8-30 por consulta, según el plan al que pertenezca el paciente y según los servicios que incluya (consulta vestida).
  • El precio de los estudios depende de la complejidad y del prestador.

 

  • Rama sanitaria de los servicios que ofrecen las organizaciones sindicales.
  • Se rige por el PMO.
  • Sin preexistencia.
  • Redistribución media al médico: $5-15 por consulta
  • El precio de los estudios depende de la complejidad y del prestador.