Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia: Usted todavía la usa?
Es tiempo de hablar con su médico


Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología
Correo electrónico: cancerteam@fibertel.com.ar

        Durante décadas, los médicos hemos recomendado una terapia hormonal "de reemplazo" a las pacientes menopáusicas. La idea, planteada en teoría, lucía atractiva: si en la menopausia hay una deficiencia parcial de hormonas femeninas, entonces sería correcto administrar el faltante bajo la forma de medicamentos. El razonamiento mostraba un paralelismo con el que se sigue en casos de insuficiente actividad de la glándula tiroides (hipotirodismo), por ejemplo.

        Ciertamente se alzaron voces que cuestionaron la "medicalización" de un proceso normal. Sin embargo, la expectativa de beneficios con la administración de suplementos hormonales (estrógenos, solos o asociados con derivados de la progesterona) pareció ampliamente superior a los riesgos posibles. Entre las ventajas esperadas (hipotéticas) se incluía:


Ningún medicamento está exento de efectos adversos, y en el caso de los estrógenos, es importante destacar:


        Casi todo esto se sabía, o se tenía como factible, desde hace décadas. Hace unos 5 años, otra prestigiosa revista médica (The New England Journal of Medicine) recomendaba, en lo posible, no utilizar terapia de reemplazo hormonal, y si se lo utilizaba, que fuese solamente luego de un amplio y franco intercambio con la mujer, planteando los riesgos y beneficios, y por el menor tiempo posible, es decir, con reevaluación de su utilidad en forma anual. En otras palabras: había cierto nivel de alerta - pero quizás fue insuficiente. Lo que ha cambiado más recientemente es que han aparecido datos que cambian fuertemente la ponderación del balance entre riesgos y beneficios. La Medicina sobreestimó los beneficios y subestimó - al mismo tiempo - los riesgos. No que no se hubiese hecho nada: se plantearon diversos esquemas para minimizar el tipo de hormona considerado más peligroso (los estrógenos), reemplazando algunos de ellos por productos menos peligrosos (pero nunca inocuos), acudiendo a opciones de terapia intermitente (sin mucho resultado), y asociando otro tipo de hormona femenina (los derivados de la progesterona) para mitigar algunos efectos. Por ejemplo, el uso de un tipo de estrógeno -solo- como terapia hormonal de reemplazo se considera que aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en unas 32 veces. Si se agrega al estrógeno un derivado de progesterona, el riesgo de este cáncer aumenta "solamente" unas 8 veces. Es cierto que el riesgo "espontáneo" de cáncer de endometrio es de aproximadamente 1 caso por 1000 mujeres menopáusicas, por año. Pero aún así, incrementarlo varias veces parece inaceptable.

        Lo que no quedaba tan claro, y solamente resultó evidente a mediados del año pasado, fue que la terapia hormonal de reemplazo aumenta el riesgo de un cáncer frecuente: el cáncer de mama. Un estudio muy amplio realizado en Gran Bretaña, correctamente llamado "el estudio del millón de mujeres" (publicado en la prestigiosa revista médica The Lancet; www.thelancet.com) recopiló datos sobre la evolución clínica, y el riesgo de cáncer de mama, en más de un millón de mujeres británica menopáusicas, que recibían o no diversas opciones de terapia hormonal de reemplazo. Los resultados fueron impresionantes: en promedio, esta terapia hormonal incrementó el riesgo de cáncer de mama en 40-50%, respecto de las mujeres no-usuarias. Es grave que todas las terapias hormonales evaluadas en ese estudio (inyectables o no, con estrógenos solos o asociados con derivados de progesterona), y muy importante, también los productos lanzados hace pocos años al mercado, como la tibolona (Tibofem y otros), también incrementan el riesgo en alrededor de 50%.

        Esta evidencia fue suficiente para que el péndulo de la opinión médica, y actualmente, la terapia hormonal de reemplazo es "mala palabra" en la Medicina. En la de los médicos que se actualizan permanentemente, claro.

        Es cierto que los "parches" no tuvieron suficiente oportunidad de ser evaluados para este ensayo, y que queda pendiente su estudio a largo plazo. Pero salvo argumentar que las concentraciones en sangre de los estrógenos liberados por los parches desde la piel, no tenemos suficientes datos para afirmar que su seguridad es superior a la de los productos ya "condenados". Cambia la carga de la prueba (como siempre debió ser): que cada producto sea demostrado eficaz y seguro, antes de ser adoptado.

        Qué respuestas hemos brindado los médicos a la comunidad general? Uno esperaría que los médicos que se ocupan de la "atención primaria de la salud" de las mujeres hicieran conocer su opinión general, o dieran el alerta. En muchos casos, ha habido silencio, es decir, no se ha aprovechado la oportunidad (ni tomado la responsabilidad) de alertar a las pacientes, fuere con llamados telefónicos, correos electrónicos, o por correo. No hacía falta nada dramático. Algo así como "Estimada Señora: según mis registros, Usted está recibiendo el medicamento X, como terapia hormonal de reemplazo. Ha habido novedades sobre este tipo de terapia, que desearía conversar con Usted. La espero pronto por el consultorio". No todos los médicos lo consideraron oportuno; muchos quizás hubiesen querido, pero no lograron implementar un sistema de este estilo.

        Por eso, considero importante informar y alertar a las mujeres, y eventualmente, a los profesionales de la salud, y a los estudiantes de Medicina y otras carreras en Salud, que estos resultados son relevantes, y que hay que tenerlos en cuenta. Esto nos plantea la pregunta: qué le ofrecemos a la mujer menopáusica con severas oleadas de calor. Un tema para otra amplia conversación.

        Para las mujeres que leen este artículo: no se trata de una emergencia. Si Usted está recibiendo una terapia hormonal, tómese el tiempo para concertar una consulta, y hable con su médico. Es hora de replantear estrategias.


Buenos Aires, julio 7 de 2004.