Plan Remediar

Escribe: Dr. Pedro M. Politi (1)


        La situación de los pacientes con cáncer en la Argentina es, mayoritariamente, la de un desamparo institucional planificado. Son muchas las "coberturas de salud" (públicas y privadas, desde el PAMI hasta prepagas) que recurren a artimañas ilegales para retrasar o evitar la provisión de los medicamentos oncológicos necesarios. El organismo controlador, la Superintendencia de Servicios de Salud (dependiente del ministerio) observa tranquilamente y no sanciona a las obras sociales que no cumplen sus compromisos - fijados éstos, mínimamente, por el PMO o Programa Médico Obligatorio, generado por el ministerio en 1996 y modificado en 1999, 2001 y 2002. Desde este ángulo, las acciones y decisiones del ministerio de Salud y su estructura burocrática en el marco de medicamentos (oncológicos o no) tienen un impacto directo sobre la vida diaria de los pacientes - con cáncer, o sin él.

        El plan Remediar es presentado en los medios como una acción exitosa del actual ministro de Salud heredado de la era Duhalde. Un diario argentino ampliamente favorecido por acciones del gobierno comparó al actual ministro con el Dr. Ramón Carrillo, cuya biografía se presenta en esta misma página web. Sin embargo, el propio énfasis en cubrir con expresiones laudatorias un plan cuyas cifras más importantes no se han hecho públicas nos trae recuerdos del tipo "vamos ganando" (Galtieri, guerra de Malvinas, 1982). De veras está todo tan bien? Para quién?

        Por estos motivos, y como una ventana a la estrategia del ministerio en medicamentos (o ministerio de medicamentos), se presenta el siguiente análisis.


Antecedentes y perspectiva

        Entre 1992 y 2000, el precio promedio por unidad (envase) de medicamentos en la Argentina se duplicó, durante la convertibilidad. Con la crisis del 2001-2002, y la devaluación, los laboratorios rápidamente recuperaron la mayor parte del "valor dólar" de por envase, con una duplicación de los precios (o más) en los primeros meses del 2002.

        Así como el gobierno de Duhalde privilegió y defendió a los bancos en detrimento de los ahorristas, así el gobierno, en medio de una emergencia social y sanitaria, defendió a los laboratorios farmacéuticos, a las prepagas y a las obras sociales: el ministro de salud recortó y degradó las prestaciones mínimas obligatorias en salud (Programa Médico Obligatorio, PMO), reemplazándolo por un PMO-e (de emergencia), y al mismo tiempo, redujo el descuento promedio (cobertura) que obtienen los afiliados a obras sociales y prepagas al comprar medicamentos en las farmacias, de un 50% a un 40%. La mayor parte de los medicamentos que se consumen en la Argentina se hacen "a nivel ambulatorio", es decir, por personas que no están internadas. En otras palabras, el usuario financió obligadamente la crisis del sistema.


Plan Remediar: historia

        En el año 2002, el ministro de salud, Ginés González García, lanzó el plan Remediar. Planteado como un dispositivo para proveer gratuitamente de medicamentos a los sectores sociales más postergados, presentado como implementado a partir de centros públicos de atención de la salud (hospitales, centros y salas de salud) a nivel nacional, fue presentado como la panacea que solucionaría los problemas sanitarios de la Nación.
        Llamativamente, el ministro repetía, en el 2002, que el plan estaba pago "hasta el 2004", así como ahora reitera que está pago "hasta el 2007" o "hasta el 2010". Es un milagro argentino?
        Algunos diputados nacionales han expresado su "beneplácito" con la marcha del programa (sesiones ordinarias 2004 HCD, orden del día 129, proyecto 1.304-D-2004 Alvarez). Es así?
        De ningún modo! Es costoso, genera deuda externa, es sanitariamente mal encaminado y mal ejecutado, y causa daño a muchos - salvo a los que cobran su tajada en este gran negociado. Lo explicamos en los siguientes párrafos. En el 2002, una encuesta sobre "patrón de utilización de servicios de salud" (2) en la Ciudad de Buenos Aires y en el Conurbano bonaerense (solicitada por el propio ministerio de salud de la Nación) reveló que las personas sin cobertura de salud (sin obra social ni prepaga) destinaban a medicamentos el 56.7% de su gasto mensual en salud, en contraste con sólo 41-42% en este mismo rubro para quienes tenían cobertura por obra social o prepaga. Lo llamativo de la encuesta fue que las personas sin cobertura de salud destinaban el 16.4% de su presupuesto a consultas médicas, y 10% a estudios y tratamientos - no medicamentosos - en tanto que quienes tenían cobertura invertían, respectivamente, 23 y 42% en esos mismos rubros. En otras palabras: quienes no tienen cobertura de salud tienden a automedicarse, y exhiben menor utilización de la consulta médica y de los estudios diagnósticos. Van aguantando, y "navegan a oscuras". El plan remediar vino a corregir este problema, o ... a agravarlo?
        La Argentina es una verdadera "Patria Pastillera" (Diana Braceras; 1997, artículo en Página 12, y "remake" en www.cancerteam.com.ar, en 2002). El consumo de medicamentos está públicamente glorificado y endiosado. El rubro medicamentos representa casi un 30% del gasto público + privado en salud, lo que sugiere una verdadera desproporción, ya que EEUU gasta el 10%; Canadá, el 9%, y Francia (el que encabeza la lista en este aspecto en toda Europa) destina el 13.9% de su gasto en salud al rubro medicamentos. En la Argentina, o bien se consume mucho medicamento, o no se utilizan otros recursos con la frecuencia o magnitud que se debería (o ambas cosas al mismo tiempo). En medio de la crisis y de la devaluación, el único grupo de medicamentos cuya venta se incrementó en la Argentina fue el de... los psicofármacos (fuente: IMS, 2001 y 2002).
        El plan Remediar consistió en la compra de medicamentos considerados "esenciales" por el ministerio, mediante licitación pública, pagado con préstamos de organismos multilaterales de crédito (BID), en un país en default, a cubierto de decretos presidenciales (Duhalde; emergencia económica; emergencia sanitaria) le permitió y permite al ministro contratar sin respetar las normas de procuración del estado, pagar por adelantado (de ahí viene! Comprometió fondos y pagó por adelantado!!!) y en caso de conflicto, dar prioridad a los reclamos del BID y de la agencia intermediaria (OPS, Oficina Panam. De la Salud, con sede en Washington, dirigida por una funcionaria argentina, propuesta por Ginés G. García). Se cierra el círculo: El plan Remediar es un "plan rescate"!, como el de Tucumán:

  1. Rescatar a los laboratorios, que venían perdiendo ventas
  2. Rescatar al ministro, para garantizar su continuidad en la administración Duhalde-Kirchner
  3. Rescatar una fuente de negocios por izquierda

        Bendita emergencia, que permite comprar medicamentos, apoyar a los laboratorios (la venta de unidades-cajitas había caído en 100.000 millones de envases del 2000 al 2001, y en otros tantos cayó del 2001 al 2002)!
        Como se podrá imaginar, desde el 2002 tenemos el mismo ministro de salud y... seguimos en emergencia sanitaria, renovada puntualmente al finalizar el 2002, y en diciembre del 2003. Si el ministro es tan exitoso, por qué sigue la emergencia? Porque es como la guerra: inviste de poder absoluto al gobierno. Viva la emergencia!


Anatomía del plan Remediar: un País Generoso

        Los 50-55 medicamentos del plan Remediar "cubren el 80% de las necesidades de salud" de la población, se proclamó en los medios. Mentira. La Organización Mundial de la Salud recomienda, para "países en desarrollo" (muy pobres) un núcleo de 309 "medicamentos esenciales", ampliable con un listado complementario. O sea que el listadito del ministro es un parche, desde el vamos.
        Dónde buscar el listado? Con suma gracia, la página del ministerio de Salud no provee el listado completo: no permiten ver el listado completo de medicamentos, sino un ordenamiento en que hay que buscarlos, de a uno, en un orden alfabético, en que hay que adivinar qué medicamentos habrá: http://www.remediar.gov.ar/site/botiquin_A.asp

        Como se entregan los medicamentos? En un formato proclamado de "botiquín" (kit). Pero no es realmente un botiquín, sino un listado o remito, y "bajan" las cajas de los diversos medicamentos.


Cuánto cuesta el plan Remediar?

        Las cifras oficiales no abundan. Según estimaciones y declaraciones periodísticas de funcionarios, se estima que en 2002 se asignaron 90' millones de dólares al plan. Dentro de un "paquete" de préstamos del BID por un total de 692 milones de dólares para "proyectos de emergencia social". Y que en el 2004 la cifra sería mayor. Se paga por adelantado...

Los puntos son:

  1. cuánto termina costando proveer ese "kit" de medicamentos básicos a cada persona servida por el plan?
  2. cuál es el costo administrativo?
  3. cuánto cuesta en la Argentina la provisión de un servicio similar o mejor?

        Tentativamente, la población a servir con el plan Remediar serían los 18 millones de argentinos sin cobertura de salud. Pretender "arreglar" las necesidades de salud de más de la mitad de la población con 55 medicamentos es una ilusión digna de un aficionado muy mal informado. No es profesional. Lo declaró el Dr. Gianni Tognoni, Director del Instituto Mario Negri, de Farmacología, de Milán, en una conferencia en la Facultad de Medicina de la UBA, en el año 2003.
        Por problemas de logística (cuando está todo pago, es más difícil lograr que "entreguen" la mercadería, todos sabemos), los primeros meses del plan Remediar fueron difíciles. La estimación de qué porcentaje de la población "target" fue cubierta depende de quién informe, y de si se halla gozando de un sueldo de funcionario o no. El director de la implementación del plan, Dr. Federico Tobar, renunció hace unos meses, y en su amargura, hizo saber a la prensa que "apenas el 40%" de la población había sido cubierta. De qué población? Algunas estimaciones plantean que en realidad, no más de 2.000.000 de personas habrían recibido medicamentos del Plan. Si así fuera, con unos cálculos rápidos, tendríamos:

90. millones de dólares,
para cubrir a 2 millones de personas
por 2 años, digamos.

        Representa, a un cambio de $ 3 por dólar (al momento del pago en 2002), son 270 millones de pesos / 2 millones de personas x 24 meses = unos 56 pesos mensuales!!! Y para proveer sólo 55 productos (de los cuales, no todos llegaron, y no todos fueron entregados). En contraste, la obra social provincial de Entre Ríos (IOSPER), cuyos datos sin duda conoce bien el ministro, provee unos 2.200 medicamentos por una capita (gasto / número de afilidados) de $ 2 mensuales!
        La "historia oficial" (3) declara que el plan "ha logrado avances muy relevantes y positivos para responder a la emergencia social y para jerarquizar la importancia de la atención a nivel ambulatorio".
        La población "target" (4) declarada en este informe ya es menor: 10 millones de personas. Habría 5.000 centros de distribución en todo el país, y se entregarían 13.000 botiquines por mes, a un costo declarado de 135 dólares por botiquín - señalando que costaría 1.130 dólares si se lo adquiriese a precio de lista en farmacias. Más adelante se señala que hubo licitaciones por 3.5, 9.6 y 25 millones de dólares entre 2002 y 2004. La grabo-verificación de las recetas fue confiada a una empresa privada, cuyo desempeño fue insatisfactorio.
        Los medicamentos pagados y no entregados bajan la eficiencia. Del mismo modo, la entrega de medicamentos a clubes de barrio, Cáritas y otras ONG, con toda la buena voluntad, pueden servir o no. Y se introduce un elemento más complejo, en que la supervisión médica es... la que es. O la que no hay. Auditorías internas indican que no siempre se requiere receta para la entrega de los medicamentos.


Espinas e incoherencias

  1. Se entrega un "kit" que "cubre 80% de la patología prevalente" como machaca el ministro ante los medios. Pero cada kit contiene solamente UN envase de budesonida aerosol - y no se ve ajuste por incidencia estacional. Al menos, es lo que se recaba informalmente en la Ciudad de BA y conurbano.
  2. Los pacientes acuden mayoritariamente a los hospitales del conurbano, y de la Ciudad de BA. Allí atiende un número relativamente amplio de médicos. Los medicamentos, en cambio, hacen otro circuito: a los "centros de atención primaria de la salud" (que a veces, terminan siendo clubes de barrio. Y no siempre hay médicos allí. Los pacientes tienen doble tarea: trasladarse al hospital, para obtener diagnóstico. Y viajar al "centro APS" de distribución del remediar, para los medicamentos. Mal pensado. Muy inconveniente. Es inaceptable la chicana: "para promover la APS". De cuarta!
  3. Las "salitas" del conurbano obviamente no pueden solucionar con 40 medicamentos (25-30 son los que realmente se entregan regularmente - ver informe del propio Dr. Tobar) la totalidad de los problemas en APS. Un parche que no parcha.
  4. Se privilegió la compra con créditos externos (que genera comisiones en dólares) sobre el desarrollo de la producción pública - pese a declaraciones en sentido contrario. Idem con la producción de vacunas. Se cooptó a profesionales de la salud, dándoles un puestito. Se "aprieta" a los laboratorios de producción pública de medicamentos: "No se metan con el Remediar" - manifestó un asesor del ministro. (Claro que tengo testigos!). Este asesor fue recientemente premiado con un ascenso.

La lombriz que se tragó millones

        Un giro reciente sobre este tema es el programa "Chau, lombriz", impulsado por el ministerio. Según declaraciones periodísticas, implica la compra de 8.8 millones de dosis de mebendazol (500 mg) por un monto de unos 6 millones de pesos. Los principales beneficiarios - si la experiencia de ineficiencia del Remediar se repite - serían los laboratorios farmacéuticos. La euforia de los medios oficialistas fue total.

        Haciendo cuentas, sin embargo, se observa que aún comprando el mebendazol a granel (en polvo), y al menudeo (por kilogramo, y no por toneladas), el costo de adquisición del mismo para ese número de dosis sería de 1.6 millones de pesos. Eso, sin tener en cuenta el fuerte descuento deducible al comprar por toneladas.

        Sería muy interesante leer la justificación del presupuesto de tal programa. Los laboratorios de producción pública de medicamentos (hay 37 de ellos en todo el país) hubiesen podido entregar el mebendazol (no sólo en comprimidos, sino también en polvo para preparar suspensión) a un costo muy inferior. Al mismo tiempo, hubiese apoyado la capacitación de estos laboratorios que el Estado dice sostener.


Resumen:

  1. El plan remediar brinda un espectro restringido e insuficiente de medicamentos, cuya logística y distribución se complica porque vienen entregados como "kits", botiquines mixtos (y a veces, ni eso: cajas o envases tipo hospitalario, que se quedan cortos o largos de las necesidades). Es un zapato de número único!!! No le va bien a cualquiera.

  2. El plan remediar rescata a los laboratorios, comprometiendo más deuda externa.

  3. Pone el énfasis en los medicamentos, no en la atención médica, y mucho menos en la prevención: el plan NO incluyó anticonceptivos, ni dosis apropiadas de ácido fólico para proteger el embarazo.

  4. El gasto es ineficiente y mal distribuido: no todos requieren broncodilatadores para el asma, y el que no tiene diarrea, quizás no necesite...

  5. El plan pasó por alto lo más interesante, que hubiese aniquilado el negociado: la inversión de una pequeña fracción de ese dinero en expandir la producción pública de medicamentos de buena calidad, según normas internacionales, hubiese logrado dar más trabajo local, jerarquizar instituciones del estado, bajar los precios de la licitación en decenas de veces, y eliminado las comisiones por la "gestión" del préstamo.

  6. La calidad de los medicamentos comprados por licitación jamás fue testeada según las normas de la ANMAT (dependiente del mismo ministerio). Para muchos de ellos, si el principio activo no se absorbe con la apropiada velocidad y magnitud, la respuesta terapéutica puede verse seriamente comprometida. Esto se llama bioequivalencia, y es uno de los requerimientos estándar para determinar que una "copia" tiene la actividad terapéutica que debe tener en todo el mundo (comparativa con la del producto originalmente desarrollado). Es mejor no saber cuál es la calidad de lo que se compra... "No quiero saber" - dice el funcionario, a través de sus actos.

        En pocas palabras, la Salud de los argentinos está siendo abordada como otro mercado más, como una privatización más, con clientela cautiva.


Buenos Aires, febrero de 2005





  1. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología. Profesor Adjunto, Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Asesor de Salud, Bloque 19 y 20, Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires.
  2. Encuesta: Utilización de Servicios de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires, 2002.
  3. Tobar, F. Políticas para promoción del acceso a medicamentos: el caso del Programa Remediar de Argentina. Nota técnica 002/2004. Banco Interamericano de Desarrollo, Washington DC, EEUU. Enero 2004.
  4. Target: blanco, objetivo (en inglés)