Hacia un Programa Nacional (y Racional) de Control del Cáncer - con énfasis en la Prevención Primaria

Escribe: Dr. Pedro M. Politi


         La experiencia cotidiana de pacientes, familiares y profesionales nos enfrenta con numerosas limitaciones:


        El creciente costo de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas es esgrimido por quienes se ocupan de convencernos que "deben cerrar las cuentas", mientras leemos que el superávit fiscal primario nacional superó los 16.000 millones de pesos en el año 2004. En otra parte, se lee que escandalosas acciones de corrupción quedarán impunes por decisión del congreso nacional - no vetada por el ejecutivo nacional. Ya vamos comprendiendo qué cuentas deben cerrar.

        La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de los cánceres son prevenibles efectivamente (1), y viene presentando en su Asamblea Mundial de Salud una serie de iniciativas y programas marco para el control del cáncer (link: http://www.who.int/cancer/nccp/en/). El control del tabaco es una de esas iniciativas, resistida por los intereses de las tabacaleras y por nuestro país, al punto de obtener nuestra delegación el sarcástico "premio al cenicero sucio". Estas miserias han sido puestas a lavar con acciones mediáticas de dudosa eficacia (un sorteo de un automóvil entre quienes se comprometan a dejar de fumar) y nula continuidad o validez educativa.

        El programa marco para el control de cáncer propuesto por la OMS, y puesto a disposición para su adopción y/o adaptación por parte de los países miembros se focaliza en la prevención primaria, partiendo de datos clave (2):


        El impacto de la "revolución de la nueva Biología" (terapia génica, inmunoterapia, etc) en las cifras de mortalidad tomaría muchos años en ser evidente, y eso en el mejor de los casos. No sólo estamos recibiendo los primeros productos de esta "cosecha" - muchos de ellos, relativamente primitivos e imperfectos - sino que además, sus elevadísimos precios ponen en duda su disponibilidad a escala global, precisamente en los países en que ocurren más nuevos casos de cáncer. Basta ver la experiencia con las terapias para el HIV-SIDA, en que los países pobres están básicamente excluidos de la posibilidad de brindar esos avances a su población.


Prevención primaria como estrategia

        Qué queda como estrategia para disminuir las cifras de incidencia y mortalidad por cáncer? La prevención primaria (evitar que aparezca el cáncer) contempla intervenciones en el estilo de vida (dieta, actividad física, exposición al sol, al alcohol, tabaco y drogas), en el medio ambiente (control y remoción de carcinógenos del medio laboral, de las fuentes de alimentación, y en general, de la vida diaria), así como vacunas (contra la hepatitis B, por ejemplo, y en un futuro, contra el virus HPV).

Sin duda, la prevención primaria es el enfoque más costo-efectivo para el control del cáncer (4), es decir, para reducir la mortalidad, incidencia, y prevalencia del cáncer. Recordemos que las intervenciones terapéuticas son costosas, y hay una tendencia al incremento de los costos de los tratamientos considerados estándar, particularmente en la última década. Lamentablemente, estos avances no se han traducido en mejoras de las estadísticas a escala global. En nuestro país, la mortalidad por cáncer no ha disminuido, sino que ha aumentado desde 1970 a los últimos años. En particular, la mortalidad por cáncer de próstata, de mama y de pulmón (en la mujer) ha aumentado marcadamente (http://www.cancerteam.com.ar/poli111.html y también http://www.cancerteam.com.ar/poli113.html).


Prevención primaria versus rastreo o campañas de detección sistemática

        Una frecuente confusión en el población es asimilar la prevención primaria a las campañas masivas de detección de enfermedad. Por ejemplo, una campaña de mamografía no es prevención primaria, ya que detecta a las mujeres que tienen cáncer de mama y no lo sabían. En realidad, esa campaña es de diagnóstico o detección precoz. Lo que se busca prevenir es la muerte por cáncer de mama, tratando de tomarlo a tiempo. A esta estrategia (evitar la muerte por intervención apropiada y/o precoz) se la llama prevención secundaria. No extrañe entonces que muchas personas no quieran adherir a tales campañas, por temor de saber que ya tienen cáncer. De hecho, si tales campañas no se asociasen a la rápida disponibilidad de tratamiento apropiado, serían un ejercicio más de frustración (como decir: "Usted tiene cáncer. Yo le avisé; agradézcame. Ahora, es su problema"). Esto no es lo que buscamos, y al mismo tiempo muestra cómo las mejores intenciones pueden dar malos resultados si no se integra la totalidad del sistema de salud. Y la mala noticia es que el "sistema" de salud está completamente desmembrado y desorganizado en la Argentina. Desde hace mucho. Pero podría reconstruirse.


Las críticas a la estrategia de Prevención primaria - y de dónde vienen

        Pocas estrategias en salud tienen tan mala prensa como la prevención. Los funcionarios (actual ministro especialmente incluido) la mencionan en cuanto documento y discurso pueden, pero... no asignan presupuestos ni programas a tal fin, con lo que queda la prevención como otra útil palabra hueca para rellenar los considerandos de cualquier otra acción o táctica distractiva con que se nos obsequie desde el poder. Sin embargo, quienes tienen la responsabilidad por la toma de decisiones políticas y presupuestarias en salud argumentan que "la prevención no es costo-efectiva", que "toma años", que "en realidad, solamente pospone lo inevitable" (la aparición de cáncer), que "para entonces, los afiliados estarán en otra cobertura", que "genera un elevado gasto inicial, que no se recupera", etc, etc. Como cantara Joan Manuel Serrat: "a quién sirven cuando alzan las banderas"?(5)


        Estas objeciones ignoran que prevenir es reducir el riesgo de un evento o enfermedad, o evitarlo. Por ejemplo, posponer suficientemente la aparición de cáncer en un individuo adulto puede llevar a evitar que ese cáncer aparezca antes de completarse su expectativa de vida. En este caso, aún retrasando el evento, se logra evitarlo.
        Los adultos que dejan de fumar agregan, estadísticamente, un promedio de 3-4 años a su vida, y los que nunca fuman agregan (también en promedio) unos 7-8 años a su expectativa de vida. Esos años tienen más probabilidad de ser libres de enfermedades causadas por el tabaco, las cuales son crónicas, invalidantes y costosas de tratar.
        El argumento del traspaso de cobertura ("le ofrecemos afiliados más sanos a otra empresa") es de un cinismo elevado. El paciente con una enfermedad crónica se halla limitado en su capacidad de migrar de cobertura, por lo cual hay un poderoso incentivo económico para las obras sociales y especialmente para las prepagas, en el sentido de facilitar que se "adose una marca de enfermedad crónica" a un afiliado, quien quedará cautivo.


Prevención primaria por grupos de enfermedades: el enfoque amplio

        Sabemos que algunas enfermedades comparten factores de riesgo. Por ejemplo, el hábito de fumar, y también la exposición al tabaco ambiental (tabaquismo pasivo) incrementa fuertemente el riesgo de diversos cánceres (de la boca, de lengua, paladar, laringe, pulmón, riñón y vejiga, entre otros), de enfermedad pulmonar crónica (enfisema, bronquitis crónica), de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares), y de daño fetal. Con esta información, surge que un programa de control del tabaco llevaría a reducciones en la incidencia de estas enfermedades, y a más largo plazo obtendría reducciones de la mortalidad e incapacidad prolongada por las mismas. Caso evitado es, de por sí, una potencial muerte evitada.

        Este enfoque estratégico permite reducir sensiblemente el costo de la prevención, ya que se lo amortiza con los beneficios colectados en múltiples aspectos de la salud. Además, evita focalizarse en una enfermedad a la vez (el lamentable "enfoque de nicho", tomado de pautas del marketing).

        En sucesivos documentos a ser publicados en esta página se brindarán más detalles sobre los elementos de un Programa Nacional (y Racional) de Control del Cáncer.


Buenos Aires, febrero de 2005




  1. Algunos expertos estiman que podrían prevenirse hasta un 50% de los nuevos casos de cáncer. Miller AB. Cancer prevention: a worldwide overview. Annals of Oncology 2004; 14 (supl 4): iv243.
  2. Ullrich A, et al. Cancer prevention in the political arena: the WHO perspective. Annals of Oncology 2004; 15 (supl 4): iv249-256.
  3. Murphy C, Lopez AL. Global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1266-1276. Murphy C, Lopez AL. Alternative projections. Lancet 1997; 349: 1498-1504.
  4. Berrino F. Role of prevention: cost-effectiveness of prevention. Annals of Oncology 2004; 15 (supl 4): iv245-iv248.
  5. En la canción "Entre esos tipos y yo hay algo personal".