Vacunas contra el cáncer de cuello uterino

Lic. Carmen Justina Gamarra
Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Brasil.
e-mail: carmen@ims.uerj.br

        Estoy totalmente de acuerdo con Harper (1), cuando afirma que “la vacuna contra HPV es el adelanto científico más importante de los últimos 50 años”. Se trata de la primera vacuna contra un cáncer y esto significa vamos a ganarle una batalla al tan temido enemigo de todos los tiempos, el cáncer.

        Son dos las vacunas que están en fase de estudio más avanzado: la vacuna llamada Gardasil (2) del laboratorio Merck y la vacuna Cervarix (1) de Glaxo. Si todo continúa como hasta ahora, con excelentes resultados de eficacia, ambas pronto estarán en el mercado. Se estima que Gardasil lo estará a mediados de 2006 y Cervarix en 2007 (3).

        Las dos vacunas pasaron por diferentes fases de estudio, por las que pasan todos los productos medicamentosos antes de ser aprobados y comercializados, es decir, se iniciaron con ensayos en animales hasta llegar a los ensayos clínicos * y en la actualidad, ambas se encuentran en la fase III. A esta altura las evidencias científicas muestran que las vacunas son seguras, tolerables y realmente reducen (superando el 90%) la tasa de infección de HPV asociados con los tipos de virus contenidos en las vacunas, protegiendo contra del cáncer de cuello uterino causadas por esas cepas virales (1,2).

        El cáncer de cuello uterino es la segunda neoplasia más frecuente entre las mujeres en el mundo, y en las regiones más pobres lidera las estadísticas de incidencia y mortalidad. Cada año más de 470,000 mujeres se enferman de este cáncer y más de 230,000 mujeres mueren por la misma causa en todo el mundo, y lo peor es que las mujeres pobres mueren más; de todos estos casos el 80% se da en países en desarrollo (4).

        Estudios científicos de tres décadas, afirman que más de 95% de los casos de cáncer de cuello uterino son causados por algunos cepas del HPV (5,6,7), de allí la importancia de las vacunas contra este virus: si podemos protegernos contra el factor causal, tendremos un gran adelanto en el control del cáncer.

        No obstante, no podemos olvidar las victorias alcanzadas contra el cáncer de cuello uterino en los últimos 50 años, gracias a otros métodos, principalmente el examen de Papanicolaou, que se caracteriza por su simplicidad, efectividad e bajo costo. El número de casos anuales de este cáncer ha disminuido gracias al uso popular de este examen, disminuyendo a 5 casos nuevos por cada 100.000 mujeres. Lo mismo ha sucedido con las tasas de mortalidad, las cuales se han reducido considerablemente, llegando a menos de 1 caso por 100.000 mujeres en los países desarrollados, como Suiza, por ejemplo (4). Lamentablemente, por muchos motivos(8,9), (principalmente, dificultades económicas y de políticas públicas) esas victorias no fueron exitosas en países en desarrollo donde, en algunos casos, las tasas de incidencia y mortalidad superan las cantidades de 50 y 15 casos por 100.000 mujeres respectivamente (4).

        En argentina, estos valores no están en ese extremo, las tasas se ubican en torno de 30 y de 5 casos anuales, en otras palabras, enferman cada año, aproximadamente 30 y mueren 5 de cada 100.000 mujeres argentinas por causa del cáncer de cuello uterino. Sin embargo, existe enorme desigualdad en el territorio nacional, en el caso de la mortalidad por ejemplo, las provincias más pobres presentaron tasas de hasta tres veces más altas que la media nacional, superando 15 óbitos por 100.000 mujeres en Formosa. Provincias más desarrolladas presentaron tasas de mortalidad que se encuentran por debajo de la media nacional, como es el caso de Buenos Aires con 2,77 muertes por 100.000 mujeres (10).

        La desigualdad en el suceso del control del cáncer de cuello uterino, es un fenómeno mundial y es un aspecto que no puede dejarse de lado a la hora de pronosticar la efectividad de las vacunas en relación a la prevención del cáncer, ya que la enfermedad se concentra en las regiones más pobres, donde el uso de las vacunas puede ser escaso debido al costo que implicarían vacunaciones masivas.

 

Generalidades del HPV:

        Existen más de 80 diferentes tipos de virus papiloma humano (HPV) que se caracterizan por causar verrugas en diferentes partes del cuerpo humano, entre éstos aproximadamente 30-40 (11) pueden causar lesión ano-genital, principalmente displasia y cáncer de cuello uterino, de vagina y de vulva en mujeres y displasia anal en hombres. Las cepas de HPV 16 (6,7) y 18 son las responsables de causar el 70 % de las lesiones que pueden transformarse en cáncer de cuello uterino(1,2). Las cepas de HPV 6 y 11 están asociadas al 90% de los casos de verruga genital en mujeres y hombres (1,2,5).

        Las investigaciones muestran que la forma más común de contagio del virus HPV es a través de transmisión sexual, por lo que el uso de preservativo es una herramienta bastante eficaz para evitar la infección (12,13). Sin embargo, el condón, sea femenino o masculino, no es totalmente seguro, pues no cubre toda el área donde el virus se manifiesta (parte de la piel localizada próxima de la vagina, ano y testículos), y siendo así no puede ofrecer suficiente protección como en otras enfermedades de transmisión sexual que se transmiten exclusivamente a través de los fluidos, como por ejemplo, el sida o la gonorrea.

        Debe remarcarse que la infección por HPV no es una enfermedad típica de transmisión sexual (12). Si bien, entre los factores de riesgo para adquirir el mal, suelen citarse en primer lugar el hecho de ser sexualmente activo y el número previo de parejas sexuales, también existen evidencias de que la infección puede darse en mujeres vírgenes. Las infecciones en este último grupo se observan en proporciones bien menores y pueden ser explicadas por el hecho de que existen otras formas adquirir la enfermedad, además de la sexual.

        Se ha demostrado que el virus también puede trasmitirse por medio del contacto directo con lesiones o piel genital y peri-anal infectada de apariencia normal (11,12), lo que estaría favoreciendo la infección aún cuando se usa preservativo y incluso sin que sea necesaria la penetración. Además se menciona, que material ginecológico contaminado e incluso el hecho de compartir la ropa intima, podrían ser fuentes de transmisión (14).

        La proporción de mujeres infectadas de HPV es más común de lo que parece: en Argentina fue estimado que 35 de cada 100 mujeres, entre 15 y 23 años, tenían virus del papiloma humano, y de éstas, la mitad estaban infectadas con virus de alto riesgo (14). Afortunadamente, el diagnóstico de infección de HPV no significa que la mujer vaya a padecer un cáncer de cuello uterino. La realización periódica del examen de Papanicolaou puede advertir la presencia del virus, favoreciendo el diagnóstico precoz y el tratamiento en los casos en que sea necesario, evitando así la progresión de la infección y el cáncer.

        De hecho, lo grave no es tener el HPV, sino la falta de acceso a cuidados generales y atención primaria de la salud, a la que frecuentemente están expuestas las mujeres de los países en desarrollo.

 

Aspectos generales de las vacunas:

Gardasil (2), la vacuna desarrollada por el laboratorio Merck, está dirigida a cuatro cepas del HPV: 6, 11, 16 y 18. Protege contra las lesiones premalignas del cáncer de cuello uterino causadas por las cepas de HPV 16 y 18, y contra las verrugas genitales en mujeres y hombres causados por las cepas de HPV 6 y 11.

Cervarix (3), la vacuna de Glaxo, protege contra las cepas HPV 16 y 18, dirigiéndose, específicamente a las cepas de virus que causan displasias en el cuello uterino.

        Cada vacuna tiene tres dosis (2,3), lo que significa que para completar el esquema de vacunación cada individuo deberá ser vacunado tres veces, en diferentes periodos de tiempo. En el caso de Cervarix, las dosis son aplicadas en el mes cero (también llamado, día 1), mes 1 y mes 6, el esquema de la vacuna Gardasil, es parecido. Sólo difiere en el caso de la segunda dosis, la cual es aplicada dos meses después de la primera, en lugar de ser un mes después, como en el caso de la Cervarix.

        En cuanto a los precios de las vacunas, se estima que las tres dosis necesarias para completar el esquema, tendrán un costo de $ 100 y de $80 para Gardasil y Cervarix, respectivamente (15). Lo que da un indicio de que las campañas de vacunación tendrán un coste millonario, pero nunca será mayor al del beneficio que significaría para la humanidad contar con esas vacunas.

        Se espera que las campañas de vacunación estén dirigidas a adolescentes del sexo femenino, (la edad de 12 años seria la ideal), ya que el objetivo es captar la población de riesgo antes del inicio de la actividad sexual. La idea de vacunación de niñas contra una enfermedad de transmisión sexual está causando polémica, mucho antes del lanzamiento de la propia vacuna, a tal punto que existen grupos que están organizando campañas contra la vacunación masiva y obligatoria. Resultados de entrevistas muestran que muchos padres en los Estados Unidos temen que la vacunación sea vista por las adolescentes como una luz verde para el inicio de las relaciones sexuales, y en otros casos, algunos padres se manifiestan en contra de la vacunación antes de los 18 años (15).

        La vacunación contra HPV es y será, por algún tiempo, un tema realmente polémico, aun así, algunos aspectos podrán ser superados con una buena campaña de información dirigida a los padres. El problema mayor puede que sea el costo, relativamente alto, especialmente para las regiones donde deberían iniciarse las campañas de vacunación masiva y obligatoria. En otras palabras, haciendo eco a una pregunta formulada unos años atrás: ¿Donde no es fluido el acceso a cuidados generales y atención médica primaria... será accesible la vacuna? (16).

 

Referencias:

1- Diane M. Harper et al . Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. www.thelancet.com Vol 364 November 13, 2004 .

2- Luisa L. Villa et al . Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncology - Vol. 6, 5, May 2005, Pag: 271-278.

3- Angela Zimm and Etain Lavelle. Glaxo Trails Merck in Race for New Cervical-Cancer Vaccine. Last Updated: June 29, 2005 03:23 EDT. http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=10000102&sid=aQXEU6K4Blt4

4- Parkin DM et al . Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001; 37(suppl 8): S4–66.

5- Bosch F et al . The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.

6- Tonon SA et al . Human papillomavirus cervical infection and associated risk factors in a region of Argentina with a high incidence of cervical carcinoma. Infect Dis Obstet Gynecol; 7(5): 237-43, 1999.

7- Tonon SA et al . Physical status of the E2 human papilloma virus 16 viral gene in cervical preneoplastic and neoplastic lesions. Journal of clinical virology 21 (2001) 129-134.

8- Organización Panamericana de la Salud. Cáncer del cuello del útero: creciente amenaza en las Américas. Información de Prensa [on-line]. Washington (DC); 7 Febr 2002. http://www.paho.org/spanish/dpi/100/100feature06.htm [2004 Fev 2]

9- Gamarra CJ et al . Conhecimentos, atitudes e prática do exame de Papanicolaou entre mulheres argentinas. Revista de Saúde Pública. 2005, 39(2): 270-6. http://www.fsp.usp.br/rsp

10- Malbrán Carlos. Situación del cáncer de cuello de útero. Republica Argentina: Mortalidad 1980-1999. Informe Oficial del Ministerio de Salud de la Nación: PRO.CA.76/2001.

11- Sarah Giles. Letters. Transmission of HPV. CMAJ • MAY 27, 2003 ; 168 (11)

12- Shaw AR. Human papillomavirus vaccines in development: If they're successful in clinical trials, how will they be implemented?. Gynecol Oncol. 2005 Oct 3; [Epub ahead of print]

13- Abby Christopher. Hearing Addresses Condoms for HPV Prevention. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 13, July 7, 2004 .

14- TATTI, Silvio. Una de cada tres podría desarrollar cáncer de cuello de útero. El riesgo de la mujer Argentina. Informe de Pedro Lipcovich, 2001. http://www.pagina12.com.ar/2001/01-08/01-08-03/pag17.htm .

15- Ed Silverman. Parents Balk at Idea of STD Vaccine for Kids. c.2005 Newhouse News Service, April 8, 2005 . http://www.newhouse.com/archive/silverman040805.html

16- Pedro M. Politi. Una vacuna para prevenir el cáncer de cuello de útero. http://cancerteam.tripod.com/poli023.html

 

Sobre la autora de este artículo:

La Lic. Carmen Gamarra nació en Jardín América, Misiones (Argentina). Obtuvo su diploma de Enfermera Profesional, y luego el de Licenciada en Enfermería, en la Universidad Nacional de Misiones, en la ciudad de Posadas. Continuó su formación en la Maestría en Enfermería, en la Universidade Nacional Rio de Janeiro, Brasil. Actualmente se halla cursando el Doctorado en el Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Brasil.

La Lic. Gamarra se desempeñó en la actividad asistencial oncológica en el Centro Vivir, en Posadas, y ha publicado numerosos trabajos vinculados con la prevención y la problemática socio-cultural y educativa en Oncología y Salud Pública.

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Buenos Aires, octubre 2005

Dr. Pedro M. Politi

 

* Las pruebas de nuevos productos medicamentosos en humanos se denominan ensayos clínicos, y se dividen en 3 etapas, iniciándose en un grupo reducido de personas donde se investigan la dosis, toxicidad y otros aspectos preliminares, en un segundo momento se evalúan la eficacia de la nueva droga, pero todavía en pequeña escala. Y por último, en la fase III, se realizan estudios con miles de personas: si la droga muestra efectividad en esta etapa es aprobada y pasa a ser comercializada. Se estima que del total de nuevas drogas sintetizadas en los laboratorios, apenas 1 de cada 10.000 alcanza la fase de estudio clínico (en humanos), y apenas 20% de los que llegan a ensayos en humanos son comercializadas. El tiempo medio de duración de un programa completo de investigación relacionada a nuevos productos medicamentosos es de 7 a 10 años.