Evaluación del mediastino en la estadificación del cáncer de pulmón
Comentario sobre el artículo: "Mediastinoscopy: an endangered species?", publicado por la Dra. Valerie W. Rush en Journal of Clinical Oncology, noviembre 2005.

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología.
Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


        Vale la pena reflexionar sobre el interesantísimo editorial de la Dra. Valerie Rusch (1), distinguida cirujana de tórax del centro Memorial Sloan Kettering, de Nueva York, tanto por el prestigio y trayectoria de la autora como por su lúcido trabajo de escrutar el futuro en base a las perspectivas actuales en investigación.

La Dra. Rusch nos recuerda que:

  1. La mediastinoscopía continúa siendo el método de referencia ("el estándar de oro") para la evaluación del mediastino en cáncer de pulmón - a células no pequeñas.
  2. Este procedimiento - como todos - tiene sus limitaciones, y un cirujano/a experto/a será capaz de obtener el mejor rendimiento diagnóstico en base al empleo de su juicio, experiencia, y habilidad técnica. La autora brinda diversos ejemplos sobre cómo se comportaría y qué lograría un hipotético cirujano con poca experiencia, y lo contrasta con lo que los expertos harían en la misma situación. La apropiada rotulación del material, las maniobras quirúrgicas para acceder a ganglios que podrían no verse en una exploración inexperta, todo es señalado en trazos rápidos y precisos, en dos páginas. En otras palabras, hay mejores y peores cirujanos a la hora de realizar este delicado procedimiento de estadificación.
  3. El tamaño del tumor primitivo pulmonar permite estimar la probabilidad de compromiso ganglionar mediastinal homolateral (N2). Del mismo modo, la localización es valiosa para definir el patrón y la secuencia de diseminación ganglionar, y por tanto, para decidir qué ganglios buscar con más cuidado.
  4. En base a los progresos logrados con el uso de tomografía computada y de PET (tomografía de emisión de positrones), es posible reunir información sobre el estado del mediastino en forma no-invasiva, en casos seleccionados. Señala que el poder predictivo negativo de la combinación de TAC + FDG PET es de 98% en las series publicadas. Por otra parte, un PET positivo solamente en mediastino e hilio requeriría documentación histopatológica (con mediastinoscopía, mayormente).
  5. Una técnica no muy difundida en nuestro país, la biopsia transbronquial bajo control eco-endoscópica tiene un rendimiento muy bueno y baja tasa de complicaciones (en manos expertas), a la hora de evaluar, por ejemplo, ganglios subcarinales.
  6. La perspectiva que la autora subraya es que con el progreso de estas modalidades diagnósticas, es probable que el uso de la mediastinoscopía se vaya acotando progresivamente, siempre tomando como base pautas racionales y basadas en evidencia.
  7. No hay, al momento, un algoritmo de estadificación único aplicable a todos los pacientes con cáncer de pulmón.
  8. La expansión de las indicaciones de quimioterapia pre-operatoria (neoadyuvante) y la demostración de superior sobrevida en estadíos Ib a IIIa hace más valioso un diagnóstico no invasivo (o mínimamente invasivo) para definir si se empleará quimioterapia preoperatoria, reservando un rol para la mediastinoscopía en la evaluación posterior (para detectar a los pacientes con enfermedad residual luego de quimio- o quimio-radioterapia, antes de decidir si son resecables).
  9. El estándar de evaluación del mediastino (y de estadificación en general) del cáncer de pulmón está cambiando. Hoy es posible definir con dos estudios (tomografía computada y PET con fluor-deoxiglucosa o FDG) el status mediastinal, hepático, adrenal y óseo, en forma no-invasiva, en pacientes con cáncer de pulmón. Queda luego la evaluación encefálica (por resonancia magnética) en los casos en que corresponda. Es tiempo de novedades inminentes.

        Limitaciones y problemas? Por supuesto que los hay. El PET-FDG no está ampliamente disponible en el país (la ciudad de Mendoza tiene un centro, la ciudad de Buenos Aires tiene 3); el precio que se reclama por este tipo de estudios es elevado (entre tres mil y cinco mil pesos), si bien el precio no parece mucho a la hora de evitar una toracotomía innecesaria o inapropiada para el paciente (debido a la detección de enfermedad mediastínica o metastásica oculta mediante el PET-FDG). Además, las diversas coberturas en general se niegan a pagarlo.

        Para más detalles sobre este tema, se recomienda la suscripción al curso de estadificación de tumores sólidos del adulto (http://www.cancerteam.com.ar/cancer_cursos_oncologia.html).


Buenos Aires, enero de 2006



Referencia bibliográfica
  1. Rusch WW. Mediastinoscopy: an endangered species? J Clin Oncol 2005; 33: 8283-85.