Prevención y diagnóstico precoz del cáncer. Consideraciones generales

Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología.
Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
e-mail: cancerteam@fibertel.com.ar


        La prevención y "control" del cáncer representan áreas prioritarias de investigación y desarrollo, así como verdaderas "asignaturas pendientes". El concepto moderno de la carcinogénesis como un proceso con múltiples etapas, en lugar de un evento único, permite plantear una serie de estrategias durante la prolongada "ventana de intervención" dada por la serie de lesiones genéticas y moleculares necesarias para transformar una célula normal en una maligna, con potencial de invasión y metástasis.

        Es necesario clarificar algunos puntos y plantear definiciones. La prevención es un conjunto de estrategias orientadas a reducir el riesgo de una enfermedad. Lo que no siempre queda claro es que este concepto no necesariamente implica que una medida preventiva eficaz lleve el riesgo a cero. En general, prevención suele implicar una reducción relativa en un riesgo. La expresión "prevención primaria" concierne a la identificación y manipulación de los factores genéticos, biológicos y ambientales en el mecanismo causal(1). El objetivo de la prevención primaria es reducir los nuevos casos (incidencia) y la mortalidad por la enfermedad, con medidas como por ejemplo, cesación del hábito de fumar y de la exposición al tabajo ambiental o "pasivo", adopción de estilos de vida saludables en lo referente a dieta, ejercicio y evitación de la exposición solar, y finalmente, la aplicación de medidas farmacológicas (llamadas estrategias de "quimioprevención") u otras. En contraste, la "prevención secundaria" se refiere a las actividades de identificación de enfermedad antes de que cause síntomas, de modo de instituir prontamente una terapia apropiada. La prevención secundaria consta entonces de instancias de diagnóstico precoz, que pueden instrumentarse a través de técnicas de diagnóstico aplicadas masivamente a la población general ("tamizaje", o "rastreo", o en inglés, "screening").

        De todas las estrategias, el rastreo sistemático o screening es percibido por la población como "una buena idea", y aureolado con valoraciones positivas. Sin embargo, estos rastreos masivos consumen recursos y son laboriosos, y al emplear herramientas imperfectas de diagnóstico, exhiben ventajas y riesgos, así como errores de tipo sistemático, llamados sesgos. Por estos motivos, es conveniente aclarar las ventajas y limitaciones de tal estrategia.

        En principio, detectar tempranamente un cáncer debería ser útil: se aplicaría una terapia efectiva en forma temprana, y habría mayores probabilidades de alcanzar la curación, posiblemente con menores sacrificios o riesgos. Esta línea de razonamiento no siempre se cumple, y admite muchas modificaciones en la "vida real". Una estrategia de rastreo o screening podría parecer beneficiosa cuando realmente fuese inefectiva o dañina, y por ello es importante examinar las fuentes potenciales de error sistemático (sesgo).

        Un rastreo sistemático puede crear la impresión de una epidemia, al aumentar el número de cánceres diagnosticados. Esto sucede al implementar políticas como la determinación del antígeno PSA en la sangre de varones mayores de 50 años, o al difundir el uso de la mamografía en mujeres de 40 o más años. Toma varios años lograr una estabilización en el número de casos nuevos (incidencia) y a su vez, puede entonces interpretarse - erróneamente - que "algo que estamos haciendo" logra, entonces, una moderación de la incidencia. Siempre existe la posibilidad de que alguien "tome el crédito" por un acontecimiento.
        En segundo lugar, al detectarse más casos "silenciosos" con el rastreo sistemático, se amplía la "base" sobre la cual se calcula el porcentaje de pacientes con una enfermedad que sobreviven un cierto número de años (tasa de sobrevida o de supervivencia a 5 años, por ejemplo), pero esto no reduce la mortalidad (es decir, el número de muertes causadas por un determinado cáncer, relativo al número de personas en riesgo en la población, en un año: tasa de mortalidad específica). En estos casos, lo que sucede es que la duración aparente de la sobrevida aumenta, pero no se han salvado vidas, ni ha cambiado la expectativa de vida. Solamente se ha modificado el denominador (casos detectados) y el numerador (muertes) ha quedado intacto.
        En otras ocasiones, un test podría brindar un diagnóstico temprano de una enfermedad para la cual el tratamiento es muy poco eficaz y no modifica el curso natural. En este caso, la sobrevida parece haber sido extendida, pero el test solamente ha prolongado el tiempo en que el paciente conoce que tiene la enfermedad, sin beneficio alguno.
        Otra situación compleja se plantea si un rastreo sistemático detecta cánceres de lento crecimiento o de evolución indolente. En contraste, las variantes más agresivas de un determinado cáncer suelen manifestarse espontáneamente en el intervalo entre consultas de control, y frecuentemente son detectados por los propios pacientes. Muchos de los tumores sólidos comunes del adulto (y en particular, cánceres de próstata, de tiroides y de mama) presentan formas de lenta evolución que tienden a no ser diagnosticadas y por tanto, los expertos señalan que la población general "contiene un gran reservorio de estos cánceres" - que tendrían baja probabilidad de causar enfermedad avanzada o muerte. Algunos de ellos reciben la denominación de "cánceres clínicamente irrelevante" y son meramente hallazgos de series de autopsias, en personas que fallecieron a edad avanzada, por otros motivos. Esto puede llevar a situaciones verdaderamente problemáticas, especialmente en pacientes añosos: es de imaginar la confusión que puede generarse al "tropezar" accidentalmente con un hallazgo de este tipo. Se requerirá todo un esfuerzo de discernimiento clínico para establecer si el cáncer hallado verdaderamente tiene el potencial de amenazar la salud o la vida en ese paciente individual, en su condición clínica particular.
        Un caso extremo de lo planteado en el párrafo precedente es la situación de "sobrediagnóstico", o expresado de otro modo, la detección de "pseudoenfermedad", que puede suceder más frecuentemente al modificarse los criterios diagnósticos, incluyendo en algunos casos estudios moleculares o tests de elevada sensibilidad.
        Finalmente, el sesgo de selección es una consideración importante. Al ofrecerse un test o invitarse a participar de un rastreo sistemático, ¿quiénes participan?. Con más frecuencia, se acercan a recibir el test personas que se muestran preocupadas por su riesgo individual (real o percibido), y en especial, quienes tienen antecedentes familiares de la enfermedad (lo cual las ubica en una posición de mayor riesgo que el de la población general). En otras palabras, es importante asegurarse que el rastreo se realiza en la "población general".


Cuál es la mejor prueba del valor de un test o de una estrategia de rastreo?

        Una decisión de rastreo sistemático (screening) de la población implica un serio compromiso y una masiva asignación de recursos económicos, técnicos y humanos, y tiene una logística formidable. Antes de tomar esas decisiones, es conveniente saber si el test o estrategia ha sido probado como eficaz y seguro en una población general. A tal fin, la mejor herramienta de evaluación son los ensayos clínicos en que la población general es asignada al azar, sea al "manejo estándar usual" (que para algunas enfermedades es la ausencia de tests rutinarios de diagnóstico) o a la estrategia o test de rastreo sistemático. En este contexto, en que los sesgos se ven minimizados, el test de rastreo deberá mostrar una mejora estadísticamente significativa (no debida al azar) de la mortalidad específica por la enfermedad (número de muertos por la enfermedad / número de personas vivas, en riesgo, por año de seguimiento). Tales ensayos clínicos requieren la participación de decenas o centenares de miles de personas, por varios años, y tienen un costo sustancial. Actualmente, sólo los gobiernos de países con amplios recursos económicos asginados a la salud se hallan en condiciones de financiar tales investigaciones.


¿Todos los tests o estrategias de diagnóstico están libres de riesgos?

        Absolutamente no. Por ejemplo, el empleo de mamografía anual en mujeres de 50 años o más reduce las muertes por cáncer de mama. Salva vidas. Pero aproximadamente la mitad de las pacientes que realizan una mamografía anual requerirá algún estudio adicional, incluyendo algunas de ellas que necesitarán una biopsia. La colonoscopía mostró su capacidad de detectar tumores en el colon, mucho antes de que se hallaran avanzados en la etapa de carcinogénesis. Sin embargo, una mínima fracción de los pacientes puede presentar una perforación (según las estadísticas, hasta 3 por mil, dependiendo de la condición clínica y de aspectos técnicos).
        Es importante tener en cuenta los riesgos y molestias debidos a los tests confirmatorios (ej, biopsia mamaria en el caso de la mamografía), más los eventuales efectos tóxicos de un tratamiento administrado a pacientes que no lo necesitaran realmente, ya que su cáncer no tendría capacidad de invasión y metástasis. Y en ese caso - si a uno pudieran brindarle apropiado reaseguro - no parece necesario que se remueva la próstata con cirugía, por ejemplo. Pero hay que poder establecer firmemente que se trata de un cáncer irrelevante.
        En el caso del diagnóstico de una enfermedad indolente, de curso natural no mejorable con tratamiento, debe tenerse en cuenta el potencial de sufrimiento psicológico, por el hecho de "saber" que se tiene un cáncer, sin mayor ventaja práctica operativa. Muchos años de vida, "sabiendo", y "no habiendo un tratamiento eficaz establecido" no son una buena perspectiva, aunque uno viva muchas décadas. Sería dudoso si uno debiera estar agradecido por ese tipo de diagnóstico precoz que no conlleva un curso específico de acción ni determina una conducta terapéutica.


¿Qué hay de las recomendaciones de diversas sociedades y organizaciones, respecto de los "chequeos"?

        Un profesional, o una asociación de profesionales, o una organización, pueden emitir recomendaciones, que se espera estén sólidamente fundamentadas, dadas las profundas implicancias para la salud de la población. Sin embargo, la mejor evidencia posible (las investigaciones clínicas descriptas en el párrafo previo) conforman un número limitado de estuidos, y no siempre han logrado avalar una política de rastreo sistemático en forma incontrovertible. Por lo tanto, hay controversia, la cual surge de la información o evidencia científica relativamente limitada, y de la diferente lectura e interpretación que hacen de ella las sociedades, las organizaciones, o los expertos en el tema.

        Para los médicos, se trata de una llamada a perfeccionar la búsqueda de la evidencia que soporta (o no) diversas recomendaciones, las cuales son discordantes en algunos casos. Para los pacientes, se trata de hallar su médico de confianza para plantear las preguntas y recibir respuestas francas, claras, sólidas en lo científico, y adecuadas a su situación individual.

        Ante cualquier duda, consulte a su médico.


Buenos Aires, mayo de 2006.


Nota: El Dr. Otis Brawley, distinguido oncólogo clínico, y primer autor del capítulo del texto de Harrison citado en las notas al pie, estará en Buenos Aires, a mediados de agosto próximo, para una serie de conferencias, junto con el Dr. Peter Johnstone - ambos, Profesores de la Universidad de Emory, de Atlanta, EEUU. El Dr. Brawley expondrá sobre la valoración crítica de estrategias de rastreo, particularmente con PSA, en tanto que el Dr. Johnstone, Jefe del servicio de Radioterapia, se referirá a temas de su especialidad. Se prevé conferencias gratuitas de acceso libre, en la vecindad de la Facultad de Medicina, UBA, en la mañana de los días 14 y 15 de agosto, de las cuales informaremos en esta página web.



  1. Brawley OW, Kramer BS. Prevention and early detection of cancer. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. McGraw-Hill, N. York; 2005: p 441-447.