Resumen de ponencias en la mesa "Prevención y diagnóstico precoz del cáncer", en el XI Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Agosto 2006.
Escribe: Dr. Pedro M. Politi
Oncólogo clínico. Equipo Interdisciplinario de Oncología, Buenos Aires Profesor Adjunto, II Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA

        Dado que el cáncer representa la segunda causa de muerte en la República Argentina, según cifras oficiales (en primer lugar se hallan las enfermedades cardiovasculares), el Comité Científico del Congreso del Hospital de Clínicas aceptó incluir este tema como mesa-panel. En mi carácter de coordinador, agradezco el apoyo de los miembros del Comité Científico, en particular de la Dra. Graciela Scorzo y del Prof. Dr. Juan A.M. Mazzei. Se constituyó una mesa de expertos "con apertura federal": el Dr. Gerardo Arroyo, oncólogo clínico, de la ciudad de Salta; el Dr. Gustavo Freier, médico internista general, de la ciudad de San Carlos de Bariloche, Pcia Río Negro; la Dra. María Noble, médica internista general y miembro de la Comisión Directiva de SAMIG (Sociedad Argentina de Medicina Interna General); la Dra Patricia Vujacich, médica neumonóloga, del Hospital de Clínicas, y la Dra. Silvia Ferrandini, oncóloga clínica, jefa del Servicio de Oncología del mismo Hospital.
        El presente informe resumido busca brindar un panorama de los temas tratados en la mesa. Vale aclarar que las expresiones iniciadas con "comentario" son de mi exclusiva responsabilidad profesional.

        En la presentación de la mesa, presenté el mapa de tasas de mortalidad por cáncer en la Argentina, según datos 1992-94 como del 2003. La tasa de mortalidad estandardizada, relativa a la tasa promedio nacional, fue superior en las provincias de La Pampa (un 40% más que el promedio nacional), Santa Cruz, Chubut, Santa Fe y Entre Ríos, en orden descendente. Lo más lamentable es que el mapa de mortalidad de los años noventa no se ha visto modificado significativamente en el 2003. En otras palabras, en ausencia de una intervención sanitaria con una mirada y alcance nacional, y sin asignación de recursos que sigan a las palabras y a los discursos o "flashes mediáticos", no cabe sorprenderse: si se continúa haciendo lo mismo, lo que se obtiene es "más de lo mismo". Cabe recordar a Ismael Serrano: "tiene que llover; aún está sucia la plaza".

        La Dra. María Noble, quien integrara un panel de expertos en tabaquismo convocado por el ministerio de salud nacional, presentó las estrategias fundamentales para reconocer el problema, vencer resistencias propias y del paciente, y ayudar a los pacientes a tomar la decisión de dejar de fumar, guiándolos y acompañándolos a lo largo de todo el proceso. Un señalamiento importante fue la recomendación de la Dra. Noble, en el sentido de registrar como "problema clínico" el hábito tabáquico. Las intervenciones conductuales mínimas y más avanzadas, la decisión de "poner fecha" (por parte del paciente) para dejar de fumar, y la necesidad de apoyo farmacológico en todos los pacientes, con la sola excepción de aquellos que presentan contraindicaciones reconocidas (por ej, embarazo, lactancia) y en subgrupos en que no hay ensayos clínicos suficientes (adolescentes).
Comentario: Una dificultad en la implementación de estas recomendaciones nacionales estriba en el actual sistema de falta de cobertura especial de los medicamentos para abandonar el hábito tabáquico: a diferencia de otros grupos terapéuticos, éstos no gozan de un descuento especial, o - idealmente- de cobertura del 100%. Es curioso: se cubre el 100% del precio de los medicamentos que conforman la quimioterapia por cáncer de pulmón, pero sólo el 40% del precio de los medicamentos para dejar de fumar. Las diapositivas de la presentación de la Dra. Noble pueden verse en el siguiente enlace:...............

        En segundo término, la Dra. Patricia Vujacich presentó el panorama del diagnóstico precoz y rastreo sistemático ("screening", tamizaje) del cáncer de pulmón. Señaló que esta enfermedad constituye la primera causa de muerte por cáncer en los EEUU en ambos sexos, y una de las primeras 10 causas de muerte a escala global, con perspectivas de sostenido ascenso. En la Argentina, en base a estadísticas oficiales (con todas sus limitaciones), la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón se ha mantenido estable en varones, entre 37 y 39 muertes/ 100.000 individuos por año, entre 1997 y 2001. En mujeres, en cambio, se ha visto una duplicación de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, pasando de un valor cercano a 5/100.000 a una cifra de 9.4/100.000 para el año 2001. No se han publicado tasas de mortalidad oficiales para años posteriores, y sólo se han brindado las cifras crudas de muertes. La Dra. Vujacich estableció los requisitos básicos que debería cumplir un buen test de rastreo, y ponderó las posibilidades de beneficio y de daño por el uso de un test, incluyendo el sesgo temporal, por el cual en un escenario en que el rastreo no modificara la tasa específica de mortalidad, el paciente diagnosticado viviría el mismo número de años que si no hubiese realizado el (los) test(s), con la sola diferencia que pasaría más años de su vida conociendo que carga con ese diagnóstico. Subrayó también que el expresar los resultados como "porcentaje de pacientes que, con ese diagnóstico, están vivos a X años" tiene un sesgo inaceptable, tanto de tipo temporal, como por la posibilidad de detectar "pseudoenfermedad", es decir, lesiones de curso clínico indolente que no hubieran puesto en riesgo al paciente. Luego pasó revista a los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el uso de radiografías de tórax y citología de esputo en forma periódica, en pacientes de riesgo elevado de cáncer de pulmón, concluyendo que a pesar de haber sido realizados en gran número de individuos, solamente se mostró un aumento en el porcentaje de pacientes detectados en estadíos más precoces de la enfermedad, sin modificación de la supervivencia. Los estudios más modernos, con tomografía computada helicoidal de baja dosis aún no tienen resultados maduros y no pueden responder si modifican favorablemente la supervivencia o no. Se esperan resultados luego del año 2010 para varios de estos ensayos. La fibrobroncoscopía de autofluorescencia, que aprovecha una propiedad de la displasia grave y carcinoma in situ en el árbol bronquial, de emitir una luz de diferente color bajo examen con luz de fluorescencia (diferente de la convencional o "luz blanca") permite el diagnóstico de lesiones milimétricas y aún no invasivas, con lo que abre una expectativa en los pacientes de alto riesgo, o en aquellos con diagnóstico previo de cáncer. Faltan los estudios que permitan establecer la historia natural de estas lesiones así detectadas, y también falta tener datos sobre su potencial impacto en la supervivencia. Acceso a diapositivas selectas de la presentación de la Dra. Vujacich, en este enlace: ................

        El tema de los famosos y fracasados "antioxidantes" en la quimioprevención del cáncer de pulmón fue abordado luego por el Dr. Gustavo Freier, en la presentación sobre cómo implementar estrategias útiles en el consultorio médico. El Dr. Freier recordó que el alfa-tocoferol fue inactivo como quimio-preventor del cáncer de pulmón, tanto en fumadores como en no fumadores, y que el beta-caroteno y la vitamina A en altas dosis paradojalmente incrementaron la incidencia de cáncer de pulmón (y la mortalidad global, así como la mortalidad de causa cardiovascular) en fumadores (comparados con placebo), en diversos ensayos europeos y norteamericanos, con decenas de miles de voluntarios, publicados mayormente en The New England J of Medicine, y con meta-análisis en The Lancet.
Comentario: No hay duda que con los "antioxidantes" (etiqueta merecedora de un premio a la inventiva de marketing) la evidencia muestra lo opuesto de lo que se promociona a la sociedad y a los médicos. Es lamentable - e injustificable - que estos productos que contienen beta-caroteno (Tonovital antioxidante, Centrum, etc) continúen siendo prescriptos hoy en día. Esto muestra que un producto "líder del mercado", en ocasiones (y no raramente) puede ser un producto irracional.

        El Dr. Gerardo Arroyo pasó revista a las diversas estrategias de rastreo ("screening") del cáncer colorrectal, incluyendo los tests de sangre oculta en materia fecal (basados en guayaco y otros), la sigmoidoscopía, y la colonoscopía. Enfatizó la conveniencia de acoplar estudios (ej, sangre oculta en materia fecal, y a quienes dieran positivo, entonces hacerles estudio endoscópico) para reducir el número de procedimientos endoscópicos y mejorar su costo-efectividad. Reseñó los ensayos clínicos más relevantes sobre fármacos propuestos para quimio-prevención del cáncer colo-rectal, tales como aspirina a bajas dosis (81 mg), calcio 1.000 mg + vitamina D, y otros. Mostró los resultados negativos de los ensayos de manipulación dietaria con incremento de fibra o frutas y verduras, pero reconociendo que hay muchos otros incentivos en salud para adherir a este tipo de "estilo de vida saludable", así como a la reducción en la ingesta diaria de carnes rojas. Revisó las recomendaciones de diversas sociedades internacionales, y analizó la fortaleza y debilidades de la evidencia publicada. Cerró su presentacion con una serie de diapositivas de recomendaciones prácticas, basadas en evidencia, accesibles en este enlace: .................

         La Dra. Ferrandini expuso las estadísticas de mortalidad por cáncer mamario en la mujer, aplicables a los EEUU (segunda causa de muerte por cáncer en la mujer; primera: cáncer de pulmón).
Comentario: Si bien las estadísticas argentinas tienen limitaciones varias e importantes, y las tasas de mortalidad oficiales sólo se publican con muchos años de atraso (quizás, podría mal-pensarse, de modo de permitir que el funcionario ya no se halle a cargo de la cartera), también cabe señalar que - siempre según esas cifras oficiales argentinas - el cáncer de mama sería, desde hace muchas décadas, la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Aún con el rápido incremento de mortalidad por cáncer de pulmón, las tasas de mortalidad correspondientes al año 2001 fueron de 26.7 muertes por cáncer de mama/100.000 mujeres por año, contra 9.4/100.000 por cáncer de pulmón. Sólo tenemos número de muertes para los años 2002 y 2003, pero éstos fueron, oficialmente: 5001 y 5400, respectivamente: un 9% más en un año. La tasa de mortalidad por cáncer de mama en la Argentina, definitivamente no está descendiendo, y es muy posible que estemos ante una continuación de la tendencia de incremento vista en las últimas décadas (de aproximadamente 20/100.000 a los valores 2001 de casi 27/100.000; más de 30% de aumento).
Regresando a la presentación de la Dra. Ferrandini, hubo un claro análisis de los beneficios, limitaciones y riesgos de los diversos métodos de rastreo (autoexamen mamario, examen clínico de la mama por el médico, mamografía) y se consideró el rol (limitado) de la ecografía mamaria (no como técnica de rastreo). Se presentó el conjunto de criterios y categorías BIRADS, una nueva metodología de reporte de resultados de la mamografía. Los ensayos clínicos de quimioprevención con tamoxifeno (aprobado para esta indicación en 1998) y con raloxifeno fueron analizados. Enlace a diapositivas selectas de la presentación de la Dra. Ferrandini: ..............

        Finalmente, el Dr. Gustavo Freier presentó un panorama integrador de la prevención y diagnóstico precoz del cáncer en la práctica ambulatoria, señalando medidas costo-efectivas, prácticas y basadas en evidencia. Debido a que hubo ponencias controvertidas en otra mesa del Congreso, sobre rastreo de cáncer de próstata, el Dr. Freier aprovechó la oportunidad para dejar en claro la falta de evidencia para sustentar prácticas actuales de rastreo con PSA a varones asintomáticos. En sintonía con una presentación que tendremos a mediados de setiembre en Buenos Aires, por el Dr. Otis Brawley* , Profesor de Medicina de la Emory University de Atlanta, EEUU, el mensaje del Dr. Freier fue claro y se redujo, en síntesis, a tres palabras: "no lo haga". Link al resumen preparado por el Dr. Gustavo Freier:..............



*En próximas actualizaciones de esta página se dará cobertura a las conferencias del Prof Dr. Otis Brawley en Buenos Aires.