Trasplante renal y cáncer

Dr. Pedro M. Politi. Oncólogo clínico, Equipo Interdisciplinario de Oncología.


            La inmunosupresión luego de trasplante de un órgano sólido se asocia con un riesgo aumentado de cáncer de piel (no-melanoma) y otros cánceres asociados a infección viral. El pensamiento médico general acepta que otros cánceres no suelen ocurrir con mayor frecuencia en estos pacientes, pero los estudios de observación son incompletos.  Un grupo de investigadores de la Universidad de Nuevo Gales del Sur, en Australia, comparó recientemente la incidencia de cáncer en pacientes inmunosuprimidos luego de trasplante renal, con dos períodos previos: durante diálisis, y antes de esta terapia. El diseño fue de estudio de cohortes, con 28.855 pacientes con enfermedad renal terminal[1] en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal), con un seguimiento de 273.407 personas-año. La incidencia de cáncer (entre 1982 y 2003) se evaluó mediante el Registro de Diálisis y Trasplante y el organismo de estadísticas nacionales de cáncer de Australia. Se calcularon las tasas estandardizadas de incidencia de cáncer (TEIC), en función de edad, sexo y territorio. La incidencia global de cáncer, excluyendo el cáncer de piel no-melanoma y aquellos cánceres que se sabe causan frecuentemente enfermedad renal terminal, se vio marcadamente incrementada luego del trasplante (1236 casos, TEIC 3.27, intervalo de confianza: 3.09-3.46). En contraste, la incidencia de cáncer sólo incrementó levemente durante diálisis (870 casos; TEIC 1.35; intervalo de confianza: 1.27-1.45) y antes de terapia de ésta (n=  689; TEIC 1.16; intervalo: 1.08-1.25).  Luego del trasplante renal, se halló incremento de la incidencia de cáncer en 25 sitios, y el riesgo fue de 3 veces o superior en 18 de ellos. La mayoría de estos cánceres tienen una causa viral, bien establecida o sospechada. Con estos datos puede concluirse que la inmunosupresión necesaria para el trasplante renal aumenta el riesgo de diversos cánceres por un factor de 3, y sugieren la hipótesis de una interacción adversa entre la inmunosupresión y los mecanismos virales de carcinogénesis.

 

 

            Un estudio observacional previo, publicado por investigadores del Instituto Europeo de Oncología sito en Milán [2]  había examinado el tema, estudiando una gran cohorte de pacientes tratados con diálisis, pero no trasplantados. En total, se siguió 831.804 pacientes que recibieron diálisis por insuficiencia renal terminal en Estados Unidos, Europa, Australia o Nueva Zelanda entre 1980 y 1994. Con un total de 2.045.035 personas-años de seguimiento, se comparó la incidencia de cáncer con la de las respectivas poblaciones generales de referencia. Durante un seguimiento promedio de 2.5 años, hubo 25.044 casos de cáncer en 831.804 pacientes (3%), en comparación con un número esperado de 21.185 (tasa estandardizada de incidencia de cáncer: 1.18; intervalo de confianza: 1.17-1.20). El riesgo de cáncer fue mayor en pacientes menores de 35 años (tasa estandardizada: 3.68; intervalo: 3.39-3.99), y el riesgo decreció gradualmente con la edad. Se observó alto riesgo para cáncer renal (tasa: 3.60), de vejiga (1.50) y de tiroides y otros órganos endócrinos (2.28). Se notó el exceso de incidencia de cáncer en diversos órganos para los cuales se sospecha una etiología viral, en tanto que los cánceres de pulmón, colon y recto, próstata, mama y estómago no mostraron aumento en su incidencia. Los investigadores concluyeron que el riesgo general de cáncer se halla aumentado en pacientes con enfermedad renal terminal, y la distribución de estos cánceres es similar a la observada luego del trasplante renal. El exceso de riesgo de cáncer en esta población puede interpretarse, en parte, como asociado a mecanismos de carcinogénesis viral, y se va reduciendo con la edad. Por otra parte, otro componente del riesgo excesivo podría vincularse con efectos de la enfermedad renal, o con la pérdida de determinadas funciones del riñón.

 

            Estos datos, tomados en conjunto, corroboran que efectivamente existe un aumento de riesgo de contraer cáncer en pacientes trasplantados renales, y que aparentemente, habría una conexión entre la inmunosupresión y los mecanismos de carcinogénesis viral, dado el tipo de tumores que mayormente se observan (por ejemplo, linfomas, vinculados en parte con el efecto carcinogénico del virus de Epstein-Barr, entre otros; cánceres de cabeza y cuello, vinculados con el hábito de alcohol y tabaco, más el virus de Epstein-Barr; carcinoma de cuello uterino, vinculado con determinados serotipos de virus de papiloma humano o HPV). Conceptualmente, estos datos permitirían investigar en estrategias focalizadas de prevención.

 

            Por otra parte, los pacientes con enfermedad renal avanzada que requiere diálisis, pero no trasplantados, tienen un riesgo de cáncer menor que los trasplantados, y en el estudio más amplio publicado a la fecha (Instituto Europeo de Oncología, citado arriba), exhiben un riesgo modestamente aumentado, mayor en pacientes jóvenes, y también asociado con tumores en que se sospecha carcinogénesis viral.

 

            El mensaje para los pacientes en diálisis y/o trasplantados es que enfrentan un riesgo mayor, pero que este dato preocupante debe ser puesto en contexto: la incidencia de cáncer en el grupo trasplantado fue de 3% en varios años. Por otra parte, varios de estos cánceres son detectables tempranamente si se planifica un mecanismo sistematizado de búsqueda y detección precoz. Estas inquietudes y preocupaciones muy válidas deben ponderarse frente a las ventajas de recueperar la función renal, aportadas por el trasplante. Sin duda, es necesario invertir en investigación para desentrañar mecanismos de estos procesos, y desarrollar estrategias adecuadas de prevención, pero lo primero es poner en contexto el riesgo.

 

 

Buenos Aires, marzo de 2007



[1] Nota para no-médicos : la expresión “terminal” en este contexto alude a la fase final de la evolución natural del daño renal: la falla renal. No tiene la connotación que algunos médicos emplean (con precisión o sin ella) para indicar que un paciente tiene una breve expectativa de vida. En este contexto, esa expresión muchas veces es científicamente inapropiada, y lamentable en los aspectos de comunicación médico-paciente. En contraste, la expresión es estándar al referirse a la evolución de la función del riñón, la cual no se recupera espontáneamente.

 

[2] Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, et al. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. Lancet 1999; 354 (9173): 93-9.