Cirugía de la enfermedad metastásica

Dr. Pedro M. Politi. Equipo Interdisciplinario de Oncología, Buenos Aires.


                                                                                         

         

El tratamiento de la enfermedad metastásica incluye una variedad de abordajes, mayormente, con medicamentos que actúan en forma generalizada (“sistémica”: hormonas, quimioterapia, inmunoterapia, etc), y con terapias “focales” (cirugía, radioterapia). Estas últimas alcanzan mayor importancia a la hora de tratar o prevenir complicaciones (por ejemplo, fractura vertebral y compresión de una raíz nerviosa o de la médula espinal). El tema que se plantea en este artículo es delinear el rol de la cirugía en situaciones selectas de enfermedad metastásica.

 

            Comencemos por subrayar que la cirugía de la enfermedad metastásica no es adecuada para todos los pacientes con cáncer. Hay criterios bien establecidos para identificar qué pacientes tienen mejor probabilidad de beneficiarse con este tipo de procedimientos. Un dato importante, sin embargo, es que con los progresos médicos y quirúrgicos, esta serie de criterios de selección está cambiando: viene expandiéndose paulatinamente.

 

            La cirugía de las metástasis tiene como objetivo remover la totalidad de la enfermedad maligna detectable, con el menor riesgo posible de complicaciones. Está bien claro que dejar un residuo tumoral – que puede crecer con cierta rapidez – generalmente es poco útil para el paciente a largo plazo, salvo situaciones muy particulares cuyo análisis especializado excede el alcance de este artículo.

 

            Idealmente, el objetivo parece más alcanzable en pacientes en excelente estado general, con un reducido número de metástasis, con el tumor primario removido previamente, y sin metástasis en sitios no alcanzables durante la cirugía planeada. Pero cada una de estas condiciones ideales puede ser modificada, en la medida en que la estrategia y técnica quirúrgica y la capacidad de brindar cuidados clínicos post-operatorios progrese. Se trata de un “horizonte móvil”, muy dependiente de quién es el paciente, quiénes son sus médicos, y en qué contexto institucional se realice el procedimiento (equipamiento, nivel de Enfermería, frecuencia con que el procedimiento se realice en esa institución, disponibilidad de otros servicios de soporte: imágenes, laboratorio, banco de sangre, terapia intensiva, etc).

 

            La cirugía podría ser considerada para el tratamiento de las metástasis cuando no hubiera una terapia no-quirúrgica, tanto “sistémica” (hormonas, quimioterapia) como “focal” (radioterapia) que brindase resultados suficientemente satisfactorios. En ocasiones, la remoción de la masa tumoral metastásica brinda una mejor posibilidad de buenos resultados con el agregado posterior de radioterapia o quimioterapia, sea para prevenir recaídas como para tratar otros focos metastásicos microscópicos no detectables con la tecnología convencional.

 

            Las intervenciones quirúrgicas necesarias para dejar a un paciente libre de enfermedad detectable representan una “apuesta fuerte” que no debe decidirse a la ligera. Son generalmente prolongadas, complejas, y se acompañan de riesgos, en particular de sangrado excesivo, complicaciones infecciosas y cardiovasculares, dificultad en la cicatrización de las heridas (muchas veces, debido al estado nutricional comprometido o a las secuelas de tratamientos previos, como quimioterapia, radioterapia, o bien cirugías). Las complicaciones suelen traducirse en una prolongación de la internación, o en una extensión de la estadía en terapia intensiva o recuperación, y en un bajo porcentaje de pacientes seleccionados podría causar la muerte. En manos expertas, este último riesgo es bajo, y depende de numerosos factores.

 

            Tres situaciones bien definidas merecen una descripción: metástasis cerebrales, metástasis pulmonares y metástasis hepáticas.

 

Metástasis cerebrales

            El escenario ideal es el de una sola metástasis cerebral, razonablemente accesible al cirujano, removible con bajo riesgo de complicaciones o secuelas. En ocasiones, puede removerse más de una lesión. En la mayoría de los casos, no se ofrece cirugía si hay metástasis profundas, poco accesibles, o localizadas en un área cuyo abordaje comprometería el lenguaje, la motricidad, los sentidos, o las funciones intelectuales superiores. Del mismo modo, sólo excepcionalmente se emprendería cirugía si hubiese metástasis en ambos hemisferios del cerebro (requeriría dos “craneotomías” o aperturas quirúrgicas del cráneo).

 

            La remoción completa de una metástasis cerebral única prolonga la expectativa de vida en diversos tumores. Generalmente, la combinación óptima incluye radioterapia post-operatoria, y en algunos casos, también quimioterapia.

 

Metástasis pulmonares

            La presencia de una o pocas metástasis en un solo pulmón, especialmente en un mismo lóbulo, permitiría considerar una apertura del tórax y la remoción de la(s) metástasis con un margen de tejido pulmonar sano. Los progresos en una cirugía menos invasiva (toracoscopía) permiten remover algunos nódulos metastásicos con una intervención mucho menos involucrada y riesgosa – dependiendo del tamaño y de la localización.

 

            No todos los pacientes con metástasis pulmonar única son elegibles. En general, este procedimiento brinda beneficios en pacientes con cáncer de riñón, o con sarcoma de partes blandas, y menos frecuentemente, con cáncer de colon o recto. Se requiere que la cirugía sea la mejor opción, que no haya metástasis en otros órganos, ni en el pulmón del lado opuesto, que la evolución del tumor sea relativamente lenta, y que el paciente se halle en condiciones de ser operado sin grandes complicaciones.

 

Metástasis hepáticas

            Tanto el cáncer de colon como el de recto suelen drenar hacia el hígado, y depositan metástasis en este órgano. En un alto porcentaje de pacientes, la enfermedad metastásica tiende a permanecer en el hígado por largo tiempo, sin comprometer otros sitios. De este modo, hay una ventaja biológica que permitiría remover un número variable de metástasis en el hígado, dejando este órgano libre de enfermedad visible.. En pacientes seleccionados, este abordaje se ha asociado con una expectativa de sobrevida a largo plazo no alcanzado con quimioterapia solamente.

 

            Para que este tratamiento quirúrgico sea factible, se requiere un número limitado de metástasis, preferentemente en un solo lóbulo, o bien, razonablemente accesibles para remoción en una o dos intervenciones. La disponibilidad de nuevos esquemas de quimioterapia con mayor actividad dio origen a una estrategia en que se busca la reducción del volumen de enfermedad metastásica mediante quimioterapia, para facilitar la cirugía. Luego de esta última, suele administrarse más quimioterapia, habitualmente, por seis meses.

 

            Algunos pacientes se presentan con un tumor primitivo (por ej, de colon o recto) más metástasis hepáticas. Una de las importantes decisiones es la de proceder con cirugía simultánea o secuencial del tumor primitivo y de las metástasis, o bien iniciar con quimioterapia, reducir la masa tumoral, e intentar entonces la cirugía. Cada paciente es un mundo, y la decisión es altamente individualizada.

 

Evaluación previa para la toma de decisión

            De lo expuesto, surge que someterse a una cirugía de remoción de metástasis es una decisión de gran relevancia e impacto en la vida. No parece razonable dejar esta decisión librada a una sola opinión. La consulta de segunda opinión oncológica (ver http://www.cancerteam.com.ar/poli012.html para más detalles) es una instancia especialmente pensada para asesorar a los pacientes en la toma de decisiones como ésta.

 

            Los estudios previos incluirán evaluaciones del riesgo operatorio (cardiovascular, clínico, pulmonar, etc), documentación de ausencia de enfermedad a distancia de las metástasis que se desea remover, y una estimación de la posibilidad de cumplir con el plan quirúrgico sin graves complicaciones. Los aspectos subjetivos no son menos importantes, y merecen su evaluación experta.

 

 

Conclusiones

            La remoción de metástasis mediante cirugía (en ocasiones, precedida o seguida de quimioterapia, radioterapia u otro tratamiento) es una alternativa eficaz, disponible para una fracción de los pacientes oncológicos. En casos cuidadosamente seleccionados, tiene el potencial de extender la sobrevida en condiciones dignas y permitir una calidad de vida buena o excelente.

 

            Numerosos aspectos técnicos y subjetivos deben converger para que este importante emprendimiento se realice con éxito y en condiciones seguras. No basta “operarse y listo”. Los cuidados pre- y post-operatorios, en manos de un equipo interdisciplinario conformado por cirujanos, clínicos, oncólogos, psicólogos y otros profesionales de la Salud, según el caso, son un componente crítico para sortear favorablemente este desafío.

 

 

Buenos Aires, julio de 2007